Avaliação neuropsicológica de TDAH: etapas, instrumentos e laudo

O que a avaliação de TDAH precisa responder

A pergunta clínica raramente é apenas "tem ou não tem TDAH". O encaminhamento costuma chegar como queixa escolar, conflito familiar, baixo rendimento no trabalho ou dúvida sobre medicação, e a avaliação precisa transformar essa queixa em perguntas verificáveis: os sintomas existem em intensidade acima do esperado para a idade? Estão presentes há tempo suficiente? Começaram cedo? Aparecem em casa, na escola ou no trabalho, ou só em um ambiente? Geram prejuízo concreto? Outra condição explica melhor o quadro?

Essas perguntas espelham os critérios do DSM-5-TR: pelo menos seis sintomas de desatenção e/ou de hiperatividade-impulsividade (cinco a partir dos 17 anos), persistindo por no mínimo seis meses, com vários sintomas presentes antes dos 12 anos, manifestação em dois ou mais contextos, evidência clara de interferência no funcionamento e ausência de explicação melhor por outro transtorno. Cada critério pede uma fonte de evidência diferente, e é isso que define a bateria.

A diretriz de 2019 da American Academy of Pediatrics para 4 a 18 anos resume o mesmo raciocínio: confirmar os critérios com informações de pais, professores e outros profissionais, documentar sintomas e prejuízo em mais de um ambiente, descartar causas alternativas e rastrear comorbidades. No Brasil, a Resolução CFP nº 31/2022 acrescenta a exigência de fundamentar a decisão em métodos e instrumentos cientificamente reconhecidos e de seguir a padronização do manual de cada teste psicológico.

• Sintomas: frequência e intensidade comparadas a pares da mesma idade e sexo, por mais de um informante.
• Início e curso: história do desenvolvimento, boletins, relatos de professores anteriores e, no adulto, entrevista sobre a infância.
• Abrangência: convergência ou divergência entre casa, escola, trabalho e relações sociais.
• Prejuízo: consequências concretas, não só a presença do sintoma.
• Explicações alternativas e comorbidades: ansiedade, depressão, sono, aprendizagem, TEA, deficiência intelectual, uso de substâncias, fatores ambientais.

Como montar a bateria: rastreio, aprofundamento e funcionalidade

Uma bateria eficiente é organizada em camadas. Na primeira camada, entrevista clínica e escalas breves mapeiam a queixa e indicam se vale aprofundar. Na segunda, escalas normatizadas por idade e sexo, entrevistas diagnósticas estruturadas e testes de desempenho caracterizam o perfil. Na terceira, medidas de prejuízo funcional e de comportamento adaptativo mostram o impacto no cotidiano e orientam as recomendações. A quantidade de instrumentos importa menos do que a cobertura de cada critério.

Na infância, o núcleo costuma combinar uma escala de sintomas para pais e outra para professores, como o SNAP-IV ou a Escala de Vanderbilt, com instrumentos normatizados do contexto, como a ETDAH-PAIS e a ETDAH-II, e um inventário amplo de comportamento, como o CBCL/6–18, para não perder sinais internalizantes. No adulto, a ASRS-v1.1 funciona como rastreio, a DIVA-5 estrutura a entrevista dos 18 critérios na infância e na vida adulta, e a EPF-TDAH quantifica prejuízos funcionais.

Testes de desempenho, como a BPA-2, o d2-R, o TAVIS-4 e o FDT, não diagnosticam TDAH, mas descrevem como a atenção, a velocidade de processamento e o controle inibitório se comportam em condição padronizada. Resultados dentro da média não excluem o transtorno, porque o ambiente de testagem é estruturado, breve e com um adulto conduzindo a tarefa, justamente o tipo de situação em que muitos pacientes compensam.

Instrumentos por faixa etária

Pré-escolares (até 5 anos). O diagnóstico nessa faixa exige cautela redobrada, porque agitação e desatenção variam muito com o desenvolvimento e com o ambiente. O CBCL/1½–5 (18 a 71 meses) oferece um perfil amplo de problemas emocionais e comportamentais pelo relato dos pais, e a ETDAH-PAIS cobre a partir de 2 anos. A observação em mais de um ambiente e a investigação de linguagem, sono e contexto familiar pesam mais do que qualquer escore isolado.

Idade escolar (6 a 12 anos). É a faixa com maior oferta de instrumentos. O SNAP-IV tem 26 itens pontuados de 0 a 3, com critério clássico de seis ou mais itens marcados como "bastante" ou "demais" por dimensão, e cortes pela média na amostra brasileira de pais (1,72 em desatenção, 1,17 em hiperatividade e 0,81 em oposição). A Escala de Vanderbilt, validada para 6 a 12 anos, tem a vantagem de incluir itens de desempenho, o que ajuda a documentar prejuízo. O SDQ é um rastreio amplo de 25 itens para pais e professores de 4 a 17 anos.

Adolescentes (12 a 17 anos). A partir dessa fase, o autorrelato ganha peso. O YSR cobre 11 a 18 anos, a ETDAH-CriAd vai até 15 anos e a ETDAH-AD começa aos 12. Adolescentes tendem a subestimar sintomas de hiperatividade, enquanto professores do ensino médio, que convivem com o aluno poucas horas por semana, podem conhecê-lo pouco; a solução é coletar os dois e comparar.

Adultos. A ASRS-v1.1 tem 18 itens; quatro ou mais dos seis itens da Parte A nas caixas sombreadas indicam rastreio positivo. A DIVA-5 reconstrói os sintomas dos 5 aos 12 anos e na vida adulta, aplica o limiar adulto de cinco sintomas por dimensão e verifica prejuízo em cinco áreas, exigindo duas ou mais. A ETDAH-AD (12 a 87 anos), a BIS-11 e a BDEFS completam o perfil de sintomas, impulsividade e funções executivas no cotidiano. Veja como isso se organiza em um documento real no laudo de TDAH adulto com DIVA-5.

Integração de informantes: casa, escola e autorrelato

O critério de dois ou mais contextos torna a avaliação de TDAH essencialmente multi-informante. A literatura sobre escalas de comportamento mostra concordância de baixa a moderada entre pais, professores e o próprio avaliado, e isso não é defeito dos instrumentos: cada pessoa observa demandas diferentes. A professora vê a criança diante de tarefas longas, regras coletivas e comparação com 25 colegas; os pais veem rotina, deveres de casa e convivência com irmãos; o adolescente relata o esforço interno que ninguém observa.

Divergências precisam ser descritas, não resolvidas por média. Se o SNAP-IV da professora fica acima do critério e o dos pais fica abaixo, as hipóteses incluem demanda escolar maior, estrutura familiar que compensa, expectativas diferentes dos informantes, dificuldade de aprendizagem que aparece só na escola ou ansiedade de desempenho. Cada hipótese leva a uma checagem: boletim, cadernos, entrevista com a professora, teste de desempenho escolar como o TDE II, escala de ansiedade.

No PontoAzul, cada protocolo fica vinculado ao caso e identificado por respondente, forma e período de referência, de modo que a síntese consegue mostrar lado a lado o SNAP-IV dos pais e o da professora sem misturar as fontes. O laudo de TDAH infantil integrado mostra esse cruzamento entre pais, professora, BPA-2 e WISC-IV, com versões para o profissional, para a família e para a escola.

• Registre o vínculo do informante e há quanto tempo convive com o avaliado.
• Peça que todos respondam sobre o mesmo período de referência (em geral, os últimos seis meses).
• Considere o efeito de medicação: escalas preenchidas com e sem medicação descrevem situações diferentes.
• No adulto, procure um informante colateral (familiar, parceiro) e documentos da infância para o critério de início.

Diagnóstico diferencial e comorbidades

Desatenção é um sintoma inespecífico. A mesma queixa de "não presta atenção" aparece em ansiedade, depressão, privação de sono, deficiência intelectual, transtornos de aprendizagem e de linguagem, TEA, déficits sensoriais, uso de substâncias e situações de estresse familiar. Por isso, a diretriz da AAP pede que toda avaliação inclua ao menos o rastreio de comorbidades emocionais e comportamentais (ansiedade, depressão, transtorno opositor desafiador, transtorno de conduta, uso de substâncias), do desenvolvimento (aprendizagem, linguagem, TEA) e físicas (tiques, apneia do sono). Avaliar audição e visão também faz parte do raciocínio.

A distinção mais útil é entre condições que imitam o TDAH e condições que o acompanham. Na ansiedade, a desatenção tende a flutuar com a preocupação e surgir em situações avaliativas; no TDAH, ela é crônica e anterior. Na depressão, há mudança em relação ao funcionamento prévio. Na deficiência intelectual, a dificuldade de atenção é compatível com o nível de desenvolvimento global, o que exige uma medida de inteligência como o WISC-IV. No TEA, a desatenção pode ser seletiva para estímulos sociais, e a SRS-2 ajuda a quantificar sintomas sociais; desde o DSM-5, TDAH e TEA podem ser diagnosticados juntos.

Do resultado ao laudo e ao plano de intervenção

O laudo de TDAH convence quando o leitor consegue seguir o raciocínio do critério à evidência. Uma estrutura eficiente apresenta a demanda, os procedimentos (com instrumentos, informantes e datas), os resultados organizados por domínio (sintomas por informante, desempenho atencional e executivo, nível intelectual quando avaliado, aspectos emocionais, funcionamento adaptativo), a integração com o diagnóstico diferencial e, por fim, conclusões e recomendações. A Resolução CFP nº 06/2019 orienta essa organização e prevê a entrevista devolutiva.

Escores devem vir acompanhados da norma usada, da classificação e de uma tradução clínica. "Percentil 95 em desatenção na ETDAH-II" pouco ajuda a escola; "a professora descreve dificuldade para iniciar e concluir tarefas escritas, acima de 95% dos alunos da mesma idade" orienta a adaptação. A Lei nº 14.254/2021 garante acompanhamento integral a estudantes com TDAH, dislexia ou outro transtorno de aprendizagem, e recomendações específicas no laudo facilitam que esse apoio aconteça.

No PontoAzul, a correção segue as normas cadastradas para cada instrumento e os resultados alimentam um laudo integrado por domínio, com versões de linguagem para profissional, família e escola. O texto é um rascunho técnico para revisão: a formulação diagnóstica, a escolha do que entra no documento e a assinatura continuam sendo da psicóloga ou do psicólogo responsável.

• Recomendações escolares: tempo adicional, instruções segmentadas, posição em sala, avaliações em ambiente com menos distratores, agenda e checklists.
• Recomendações familiares: rotina previsível, orientação parental, combinados visuais, higiene do sono.
• Encaminhamentos: avaliação médica quando há indicação de tratamento farmacológico, psicoterapia, intervenção psicopedagógica quando houver transtorno de aprendizagem associado.

Reavaliação e acompanhamento com mudança confiável

O TDAH é uma condição crônica, e o acompanhamento responde a perguntas diferentes das da avaliação inicial: o tratamento está funcionando? As adaptações escolares reduziram o prejuízo? Os sintomas mudaram de perfil com a idade? Escalas breves, como o SNAP-IV e o Conners Abreviado, cujo uso principal inclui monitoramento de tratamento, são adequadas para medidas repetidas.

A comparação entre duas aplicações não deve ser feita pela simples diferença de pontos. O índice de mudança confiável (RCI) de Jacobson e Truax (1991) usa a fidedignidade do instrumento para estimar se a diferença ultrapassa o que seria esperado pelo erro de medida. Em testes de desempenho, é preciso considerar também o efeito de prática, que melhora resultados na reaplicação sem qualquer mudança real. Use o mesmo informante, o mesmo período de referência e registre se a medicação estava em uso.

A análise de progressão do PontoAzul compara aplicações do mesmo instrumento, sinaliza se a mudança é confiável e descreve a trajetória em linguagem clínica. Um exemplo está na análise de progressão do SNAP-IV em acompanhamento semestral, em que sintomas estáveis orientam a revisão das adaptações escolares.

Erros comuns na avaliação de TDAH

Os erros mais frequentes não são de correção, mas de raciocínio. Eles aparecem quando uma etapa do processo é tratada como se fosse o processo inteiro.

• Tratar rastreio como diagnóstico. SNAP-IV, ASRS ou Vanderbilt positivos indicam que vale investigar; não confirmam TDAH.
• Concluir com um único informante. Sem dados de mais de um contexto, o critério de abrangência fica sem evidência.
• Excluir TDAH porque o teste de atenção ficou na média. O desempenho em tarefa breve e estruturada não reproduz as demandas do cotidiano.
• Ignorar o critério de início. No adulto, sem reconstrução da infância, sintomas atuais podem refletir ansiedade, depressão, sono ou sobrecarga.
• Esquecer o prejuízo. Muitos sintomas sem consequências funcionais não preenchem os critérios.
• Usar norma inadequada. Cortes de outra população, idade ou informante distorcem a classificação; confira a página de cada instrumento antes de interpretar.
• Pular o diagnóstico diferencial. Ansiedade, depressão, aprendizagem e sono precisam ser ao menos rastreados e mencionados no laudo.