Laudo de TDAH adulto com DIVA-5: modelo completo

Thiago, 34 anos e 8 meses, foi encaminhado pela psiquiatra para confirmar ou afastar TDAH na vida adulta antes de decidir o tratamento, em um contexto de demissões repetidas e dois acidentes de moto. Este relatório responde a duas perguntas: se a DIVA-5 sustenta os critérios do DSM-5 para TDAH na infância e na vida adulta e com qual apresentação, e quais diagnósticos diferenciais e riscos precisam ser considerados no plano de cuidado.

Foi aplicada a DIVA-5, entrevista semiestruturada baseada nos critérios do DSM-5 e organizada em duas fases — vida adulta e infância (5 a 12 anos) — com exemplos, verificação de início antes dos 12 anos, prejuízo em cinco áreas e folha de pontuação. A sessão durou 1 hora e 50 minutos e contou com Thiago, sua mãe e sua esposa. Foram registrados os exemplos de cada critério, a informação colateral e as observações clínicas do entrevistador. No período avaliado não havia medicação em uso. Uma avaliação psiquiátrica geral para comorbidades foi realizada, e seus registros são usados na discussão diferencial.

Os resultados expressam as decisões do profissional sobre a presença de cada sintoma e as contagens da folha de pontuação. Não há escore total, percentil ou escore T. O diagnóstico permanece clínico.

Achado central: as duas dimensões atingem 9 de 9 sintomas na fase adulta, acima do limiar de 5, e 9 de 9 na infância, acima da referência de "vários" (3) e dos 6 sintomas do DSM-5 para a infância. Os 18 critérios estão presentes nas duas fases; não há sintomas registrados apenas na vida adulta ou apenas na infância.

Padrão da desatenção e da hiperatividade/impulsividade

Na desatenção, a persistência aparece de forma direta: erros por distração e instruções lidas sem cuidado (A1a), dificuldade de manter a atenção e distração por associações próprias (A1b), não escutar em conversas (A1c), multitarefa sem conclusão e dificuldade com rotinas administrativas (A1d), desorganização, atrasos e descumprimento de prazos (A1e), adiamento de tarefas entediantes (A1f), perda de carteira, chaves ou agenda (A1g), distração por barulhos e estímulos externos (A1h) e esquecimento de atividades diárias (A1i).

Na hiperatividade/impulsividade, a mesma continuidade: inquietude ao sentar e balançar as pernas (A2a), levantar-se em situações esperadas de assento (A2b), inquietude interna e dificuldade em relaxar (A2c), dificuldade em atividades sossegadas (A2d), energia constante como se estivesse "ligado a um motor" (A2e), fala excessiva e difícil de interromper (A2f), respostas antes do fim da pergunta (A2g), impaciência em esperar (A2h) e interrupção dos outros (A2i).

Folha de pontuação

A folha registra o critério A atendido nas duas fases: A adulto 9/9 e H/I 9/9; A infância 9/9 e H/I 9/9. O critério B está atendido, com padrão de sintomas ao longo da vida e início antes dos 12 anos. Os critérios C e D estão atendidos na idade adulta, com 5 de 5 áreas com exemplos; na infância, o prejuízo em 5 de 5 áreas é informativo, pois o DSM-5 não exige prejuízo antes dos 12 anos. O critério E foi considerado atendido, sem que os sintomas sejam mais bem explicados por outro transtorno mental.

Prejuízo funcional

Na fase adulta, todas as cinco áreas têm exemplos: trabalho/educação com 4 marcações, incluindo dificuldade com trabalho administrativo, rendimento abaixo da capacidade e histórico de afastamento médico prolongado por incapacidades associadas; relacionamentos/família e interação social com discussões, tarefas domésticas, dificuldade de manter contatos e assertividade; tempo livre com incapacidade de relaxar e perda rápida de interesse; autoconfiança com autoimagem negativa e reação exagerada a críticas.

Na infância, há prejuízo registrado em vida acadêmica, vida familiar, interação social, tempo livre e autoconfiança, com repetência, comentários dos professores, conflitos com irmãos e baixa autoestima.

A apresentação é combinada tanto na idade adulta quanto na infância; para a especificação diagnóstica, vale a apresentação atual, da vida adulta.

Do perfil de sintomas à história funcional

O perfil de 18 sintomas persistentes não é um achado isolado da entrevista: ele se ancora em uma história funcional concordante. Thiago repetiu o 7º ano, levou nove anos para concluir Administração e foi demitido de três empregos por atrasos e erros; o último desligamento, em julho, ocorreu por esquecimento de reuniões com clientes. A mãe confirma desatenção e agitação desde a pré-escola, com bilhetes frequentes, e a esposa, com quem convive há oito anos, confirma esquecimentos, atrasos e interrupções diárias.

Na observação clínica do entrevistador, Thiago interrompeu várias vezes e levantou-se duas vezes; mãe e esposa completaram os exemplos. Esse dado converge com o relato, mas não é, por si, critério diagnóstico.

Fontes e reconstrução da infância

A reconstrução da infância apoia-se em informação colateral direta da mãe e em boletins do ensino fundamental trazidos à consulta. O protocolo registra, porém, que relatórios escolares formais não estão disponíveis; por isso, a documentação da infância é forte no relato, mas parcial em registros escolares.

Hipóteses em discussão

TDAH apresentação combinada

• A favor: 18 de 18 critérios na vida adulta e na infância; apresentação combinada nas duas fases; início antes dos 12 anos; prejuízo em 5 de 5 áreas na idade adulta; confirmação clara da mãe e da esposa.
• Contra: Faltam relatórios escolares formais e a lembrança da infância é retrospectiva; a presença de todos os 18 sintomas nas duas fases pede atenção a possível generalização no relato do paciente e das informantes.
• Próximo passo: Consolidação do diagnóstico clínico com a psiquiatra e observação prospectiva da resposta ao plano de cuidado.

Depressão com efeitos cognitivos

• A favor: Episódio depressivo leve em 2021 e autoimagem negativa atual.
• Contra: Episódio em remissão; a desatenção e a agitação datam da pré-escola e são confirmadas pela mãe; o quadro atual transcende os sintomas afetivos.
• Próximo passo: Monitoramento do humor; se a desatenção aumentar apenas durante episódios depressivos, reavaliar a relação causal.

Transtorno bipolar do humor

• A favor: Energia elevada e aceleração poderiam levantar suspeita de hipomania.
• Contra: A avaliação psiquiátrica geral não identificou critérios atuais para transtorno bipolar; os sintomas são crônicos, presentes na infância e não descritos como episódios fásicos.
• Próximo passo: Rastreio longitudinal de sintomas de mania/hipomania, especialmente antes de qualquer decisão farmacológica.

Efeito de uso de cannabis

• A favor: Uso de cannabis nos fins de semana dos 18 aos 25 anos, período que poderia interferir na atenção no início da vida adulta.
• Contra: Sem uso atual e sem critério atual; os sintomas e prejuízos escolares já existiam na infância, antes do uso.
• Próximo passo: Se houver suspeita de retomada, entrevista específica e, se necessário, triagem toxicológica.

Insônia inicial

• A favor: A insônia inicial pode agravar a desatenção e a irritabilidade.
• Contra: Não explica a totalidade do quadro, em especial a hiperatividade persistente desde a infância.
• Próximo passo: Diário de sono e avaliação de rotina; tratar o sono e reavaliar a desatenção remanescente.

Demanda do contexto ou traços de personalidade

• A favor: O trabalho autônomo, as discussões conjugais e as críticas recebidas poderiam acentuar os comportamentos.
• Contra: O padrão começou na escola, atravessou três demissões e envolve acidentes por distração; é mais antigo e abrangente do que uma reação atual.
• Próximo passo: Avaliação de personalidade e análise do equilíbrio trabalho/vida, se a dimensão contextual for considerada relevante após o manejo inicial.

Próxima evidência discriminativa

A próxima evidência que reduziria a incerteza é a consolidação documental da infância, com cópias dos boletins ou registros escolares, somada ao seguimento após decisão médica, pois a resposta ao tratamento e a evolução do humor e do sono ajudarão a separar o TDAH de condições que o mimetizam.

Respostas às perguntas clínicas

1) A DIVA-5 sustenta os critérios do DSM-5 para TDAH na infância e na vida adulta, e com qual apresentação? Sim, sustenta os limiares A na idade adulta (9/9 em desatenção e 9/9 em hiperatividade/impulsividade, com limiar de 5), A na infância (9/9 e 9/9, acima de 3 e de 6), B (início antes dos 12 anos), C/D na idade adulta (5 de 5 áreas) e E, com apresentação combinada.

2) Que diagnósticos diferenciais e riscos o plano de cuidado precisa considerar? Os dados apoiam a hipótese de TDAH combinado como leitura principal; os diferenciais de depressão, transtorno bipolar, uso de cannabis, insônia e reação ao contexto não explicam o conjunto, mas devem ser monitorados. O risco de segurança é relevante por dois acidentes de moto por distração.

Limites desta avaliação

A DIVA-5 é uma entrevista retrospectiva; a infância depende da lembrança e dos informantes, ainda que aqui a confirmação da mãe e da esposa seja clara. O instrumento não investiga comorbidades; a avaliação psiquiátrica geral realizada ajudou na leitura, mas não substitui o seguimento. A presença de cada sintoma é julgamento clínico, e este relatório apoia, mas não estabelece diagnóstico nem código.

O protocolo de Thiago apresenta um perfil de saturação sintomática: os 18 sintomas da DIVA-5 estão presentes nas duas fases, com apresentação combinada e prejuízo em todas as cinco áreas na vida adulta. A leitura mais econômica e coerente com a história é a de TDAH combinado de longa evolução, com início na infância, persistência funcional e risco de segurança documentado por acidentes de moto. As hipóteses de depressão, bipolaridade, uso de substância, insônia e demanda contextual não explicam o conjunto, mas precisam de monitoramento. A principal incerteza — reconstrução da infância sem relatórios escolares formais — é parcialmente atenuada pelos boletins e pela confirmação materna. O próximo passo é a discussão clínica com a psiquiatra, com ênfase em segurança na direção e no planejamento terapêutico.