Avaliação neuropsicológica de autismo (TEA): instrumentos e laudo

O que a avaliação de autismo precisa responder

A investigação de TEA chega por caminhos muito diferentes: um bebê que não aponta nem responde ao nome, uma criança em idade escolar com dificuldade de fazer amigos e interesses intensos, um adolescente com ansiedade social e rigidez, uma mulher adulta que passou a vida "imitando" interações e chega exausta ao consultório. Em todos os casos, a pergunta central é a mesma: o padrão observado corresponde aos critérios do TEA, em que nível de suporte, e com quais condições associadas?

Pelo DSM-5-TR, o diagnóstico exige déficits persistentes nas três áreas de comunicação e interação social (reciprocidade socioemocional, comunicação não verbal e desenvolvimento e manutenção de relacionamentos) e pelo menos dois dos quatro tipos de comportamentos restritos e repetitivos (movimentos ou fala estereotipados, insistência na mesmice, interesses fixos e intensos, hiper ou hiporreatividade sensorial). Os sintomas devem estar presentes no início do desenvolvimento, ainda que possam se tornar evidentes só quando as demandas sociais excedem as capacidades ou ficar mascarados por estratégias aprendidas, devem causar prejuízo e não ser mais bem explicados por deficiência intelectual ou atraso global.

O laudo também precisa especificar o nível de suporte (1, 2 ou 3) em cada domínio e os especificadores: com ou sem comprometimento intelectual, com ou sem comprometimento de linguagem, associação com condição médica, genética ou ambiental conhecida, com outro transtorno do neurodesenvolvimento, mental ou comportamental. Por isso, avaliar autismo é sempre avaliar também cognição, linguagem e funcionamento adaptativo.

• Sintomas atuais: observação direta padronizada e relato de quem convive com a pessoa.
• História do desenvolvimento: marcos, regressões, primeiros sinais, brincadeira, linguagem.
• Intensidade e nível de suporte: quanto os sintomas interferem e quanto apoio são necessários.
• Perfil cognitivo e de linguagem: necessário para os especificadores e para o diferencial com deficiência intelectual.
• Condições associadas: TDAH, ansiedade, alterações sensoriais, sono, epilepsia, questões de comportamento.

Como montar a bateria: rastreio, avaliação aprofundada e funcionalidade

A lógica em camadas é ainda mais importante no TEA do que em outras áreas, porque a oferta de instrumentos é grande e eles têm papéis muito diferentes. Questionários de rastreio estimam risco; inventários de intensidade quantificam sintomas sociais; entrevistas reconstroem a história; protocolos de observação registram o comportamento em situação planejada; medidas de inteligência, linguagem e comportamento adaptativo situam os sintomas no nível de desenvolvimento da pessoa.

Um núcleo robusto combina entrevista estruturada com o cuidador, como a ADI-R, observação padronizada, como o ADOS-2 ou a CARS-2, e escalas de mais de um informante, como a SRS-2 para pais e professores. A esse núcleo somam-se medidas de inteligência e de comportamento adaptativo, como a Vineland-3. Quando nem todos esses instrumentos estão disponíveis, o importante é que cada critério tenha mais de uma fonte de evidência e que a escolha esteja justificada no laudo.

Instrumentos por faixa etária

Primeira infância (até 3 anos). A Sociedade Brasileira de Pediatria recomenda o rastreio de todas as crianças nas consultas de 18 e 24 meses. O M-CHAT-R/F tem 20 itens respondidos pelos pais, para 16 a 30 meses, com faixas de risco baixo (0–2), médio (3–7) e alto (8–20); no risco médio, a entrevista de seguimento é obrigatória, e o resultado é positivo quando dois ou mais itens se mantêm em risco. A ADEC, de 12 a 36 meses, é uma triagem observacional de 16 itens. Rastreio positivo indica encaminhamento para avaliação diagnóstica e, frequentemente, início de estimulação, sem esperar a conclusão.

Pré-escola (2 a 5 anos). O PROTEA-R estrutura a observação lúdica de sinais precoces, a ATA registra traços comportamentais a partir de 2 anos e o ADOS-2 oferece o módulo Toddler e os módulos 1 e 2, escolhidos pela idade e pelo nível de linguagem. A SRS-2 tem forma pré-escolar, e a CARS-2 pode ser usada a partir de 2 anos. Nessa idade, a medida de desenvolvimento (cognitivo, linguagem, motor) é indispensável para o diferencial com atraso global.

Idade escolar e adolescência. A SRS-2 escolar permite comparar pais e professores; o ASSQ foi estudado de 6 a 17 anos, com cortes de 19 pontos para pais e 22 para professores; o AQ-10 infantil cobre 4 a 11 anos e o AQ-Adolescente 12 a 15 anos. A forma CARS2-HF destina-se a pessoas a partir de 6 anos com QI acima de 80 e fala fluente, perfil em que os sinais costumam ser mais sutis. O laudo neuropsicológico integrado de TEA mostra uma avaliação de 7 anos com SRS-2, ADI-R, ATA, Vineland-3 e SDQ.

Adultos. O AQ (16 anos ou mais), a RAADS-R (80 itens, que perguntam sobre o presente e antes dos 16 anos) e a ERA-A são rastreios. A ERA-F foi desenvolvida para mulheres adultas, e o CAT-Q mede estratégias de camuflagem em compensação, mascaramento e assimilação. O RMET descreve reconhecimento de estados mentais pela região dos olhos, sem ponto de corte diagnóstico. A forma de autorrelato e de heterorrelato adulto da SRS-2 e a entrevista com familiar sobre a infância completam o quadro.

Integração de informantes e da observação

No TEA, a divergência entre fontes é a regra, não a exceção. Pais conhecem a história e o comportamento em ambientes familiares e previsíveis; professores observam a criança entre pares, em situações sociais não estruturadas, que costumam ser as mais desafiadoras; o profissional observa uma amostra curta, planejada para eliciar comportamentos sociais. Em adolescentes e adultos, o autorrelato acrescenta a experiência interna, como esforço para manter conversas ou exaustão depois de interações, que nenhum observador vê.

Quando a SRS-2 dos pais fica na faixa leve e a da professora na faixa moderada, a diferença diz algo sobre a demanda social de cada contexto. Quando o autorrelato de uma adulta é alto e a observação é pouco marcada, a hipótese de camuflagem precisa ser investigada com cuidado, com a história do desenvolvimento e com informante colateral, e não usada para confirmar ou descartar automaticamente. As fontes devem aparecer separadas no laudo, com a explicação clínica da diferença.

No PontoAzul, cada protocolo fica vinculado ao caso, ao respondente e à forma do instrumento, e o laudo integrado organiza os resultados por domínio, mantendo visíveis as diferenças entre casa e escola. Escores T, faixas e módulos aparecem com a direção da escala preservada, o que evita a leitura equivocada de que todas as medidas "apontam para o mesmo lado".

Diagnóstico diferencial e condições associadas

O diagnóstico diferencial do TEA envolve condições que produzem dificuldades sociais por outros mecanismos. A mais importante é a deficiência intelectual: para diagnosticar as duas condições juntas, a comunicação social precisa estar abaixo do esperado para o nível geral de desenvolvimento. Também é preciso considerar o transtorno da comunicação social (pragmática), quando há déficits sociais marcantes sem comportamentos restritos e repetitivos, os transtornos de linguagem, a ansiedade social, o mutismo seletivo, o TOC, os efeitos de privação e negligência e as perdas auditivas.

Comorbidades são frequentes e mudam o plano de intervenção. TDAH, ansiedade, alterações de sono, dificuldades alimentares, epilepsia e problemas de comportamento devem ser rastreados. Desde o DSM-5, TEA e TDAH podem ser diagnosticados juntos, e a desatenção merece investigação própria com instrumentos como o SNAP-IV e a ETDAH-PAIS.

Do resultado ao laudo e ao plano de intervenção

Um laudo de TEA útil vai além da presença ou ausência do diagnóstico. Ele descreve, para cada critério, a evidência que o sustenta e a fonte; informa o nível de suporte por domínio; registra os especificadores; e traduz o perfil cognitivo, de linguagem, sensorial e adaptativo em recomendações concretas. A Resolução CFP nº 06/2019 orienta a estrutura do laudo psicológico e prevê a entrevista devolutiva, momento em que a família precisa entender o que foi encontrado e o que fazer em seguida.

Os escores precisam aparecer com contexto. "SRS-2 escore T 68" deve vir acompanhado de "faixa moderada pelo relato da professora, com maior elevação em comunicação social", e a escala de comportamento adaptativo deve indicar onde a pessoa precisa de apoio no dia a dia. Recomendações costumam incluir intervenção baseada em evidências adequada à idade, apoio à comunicação, adaptações escolares (antecipação de rotinas, instruções visuais, mediação em momentos sociais), manejo sensorial e acompanhamento das condições associadas.

O PontoAzul corrige os instrumentos pelas normas cadastradas, organiza os resultados por domínio e prepara um rascunho de laudo integrado, com linguagem adaptada para profissional, família ou escola. A formulação diagnóstica, o nível de suporte e as recomendações finais são decisões do profissional, que revisa e assina o documento.

Reavaliação e acompanhamento

O TEA é uma condição do neurodesenvolvimento, e a reavaliação responde a perguntas de trajetória: a intervenção está produzindo ganhos? O nível de suporte mudou? Surgiram novas demandas com a escolarização ou a adolescência? Instrumentos de acompanhamento, como a ATEC (77 itens em comunicação, sociabilidade, sensorial e saúde), e escalas reaplicáveis, como a SRS-2 e a Vineland-3, permitem medir mudança com o mesmo informante.

Para afirmar que houve mudança, compare as aplicações pelo índice de mudança confiável de Jacobson e Truax (1991), que considera a fidedignidade do instrumento e o erro de medida, e use sempre o mesmo informante e a mesma forma. Diferenças pequenas entre aplicações costumam estar dentro do erro de medida. A análise de progressão do PontoAzul faz essa comparação e descreve a trajetória em linguagem clínica para o relatório de acompanhamento.

Erros comuns na avaliação de autismo

A maioria dos problemas em laudos de TEA nasce de atalhos: usar um instrumento fora do papel para o qual foi construído ou deixar uma etapa do processo de fora.

• Concluir pelo rastreio. M-CHAT-R/F, AQ, RAADS-R ou ASSQ positivos indicam investigação; não confirmam TEA. Negativos também não descartam quando a suspeita clínica é consistente.
• Usar um único instrumento como se fosse diagnóstico. Nem mesmo o ADOS-2 ou a ADI-R substituem a integração clínica.
• Não avaliar cognição e linguagem. Sem elas, não há como especificar comprometimento intelectual e de linguagem nem fazer o diferencial com deficiência intelectual.
• Ignorar a história do desenvolvimento. O critério de início precoce exige dados sobre a primeira infância, sobretudo em adultos.
• Desconsiderar a camuflagem, especialmente em meninas e mulheres, ou, no extremo oposto, usá-la para justificar qualquer conclusão.
• Omitir funcionamento adaptativo. O nível de suporte depende do impacto no cotidiano, não apenas da intensidade dos sintomas.
• Aplicar cortes de outra forma ou população. A CARS-2 tem cortes diferentes para as formas ST e HF; confira cada página de instrumento.