Avaliação de atenção, memória e funções executivas

O que a avaliação desses domínios responde

Queixas de "esquecimento", "falta de foco" e "desorganização" estão entre as mais frequentes em neuropsicologia e aparecem em quadros muito diferentes: TDAH, transtornos de aprendizagem, TEA, depressão, ansiedade, lesões e doenças neurológicas, envelhecimento, uso de substâncias, privação de sono. A avaliação desses domínios não serve para nomear um diagnóstico, e sim para descrever qual processo está comprometido, em que grau comparado à norma e com que impacto no cotidiano. Essa descrição é o que torna as recomendações específicas.

Um referencial útil é o de Adele Diamond (2013), que organiza as funções executivas em três componentes centrais: controle inibitório (inclui controle de interferência e autocontrole), memória operacional (manter e manipular informações) e flexibilidade cognitiva (alternar perspectivas e regras). Sobre essa base se constroem funções de ordem superior, como raciocínio, resolução de problemas e planejamento. A atenção, por sua vez, é descrita em modalidades (seletiva ou concentrada, sustentada, alternada e dividida), e a memória em sistemas (operacional, episódica verbal e visual, de curto e longo prazo).

• Atenção: qual modalidade falha e se o problema é de velocidade, de precisão ou de manutenção ao longo do tempo.
• Memória: se a dificuldade está em codificar, armazenar ou evocar, e se o reconhecimento compensa a evocação livre.
• Funções executivas: inibição, memória operacional, flexibilidade, planejamento e monitoramento de erros.
• Cotidiano: como esses processos aparecem em casa, na escola e no trabalho, pelo relato de quem convive com a pessoa.

Como montar a bateria: rastreio, testes de processo e medidas ecológicas

A bateria parte da queixa e da hipótese. Em geral, começa com entrevista e uma medida breve que cubra várias modalidades, como a BPA-2, que avalia atenção concentrada, dividida e alternada de 6 a 94 anos, e se aprofunda com testes específicos para o processo suspeito. A camada de funcionalidade é obrigatória: escalas como o BRIEF-2 (5 a 18 anos, pais, professores e autorrelato) e a BDEFS (18 a 70 anos) mostram como as funções executivas aparecem fora do consultório.

Testes de desempenho e escalas não são intercambiáveis. Em revisão de Toplak, West e Stanovich (2013), apenas uma minoria das correlações entre o BRIEF e testes de desempenho foi estatisticamente significativa, o que sugere que as duas abordagens captam aspectos diferentes: o teste mede a eficiência do processo em condição ótima e estruturada; a escala mede o uso desse processo nas demandas reais. Laudos consistentes usam as duas e explicam as diferenças.

Instrumentos por faixa etária

Pré-escolares (3 a 6 anos). O TIME-R avalia memória fonológica e visuoespacial de curto prazo de 3 anos a 6 anos e 11 meses; as Trilhas Pré-Escolar medem flexibilidade com figuras, sem exigir leitura, de 4 a 6 anos; a Figura de Rey B avalia organização visuoespacial e memória visual de 4 a 8 anos. Nessa faixa, a variabilidade é grande e o comportamento durante a testagem (cooperação, fadiga, compreensão das instruções) precisa ser registrado com detalhe.

Crianças e adolescentes. A BPA-2 e o d2-R cobrem atenção a partir de 6 e 7 anos; o TAVIS-4 avalia seletividade, alternância e sustentação visual de 6 a 17 anos; o TAC tem norma para estudantes de 7 a 16 anos. O FDT, de 6 a 92 anos, mede inibição e flexibilidade sem exigir leitura de palavras, o que o torna útil quando há dificuldade de leitura. O RAVLT avalia aprendizagem e evocação verbal a partir dos 6 anos, e o BRIEF-2 traz as perspectivas de pais e professores, com autorrelato de 11 a 18 anos.

Adultos e idosos. O TMT (partes A e B) tem normas adultas brasileiras de Campanholo e colaboradores (2014), com 1.447 participantes; o Teste de Trilhas Coloridas cobre 18 a 86 anos com menor dependência do alfabeto; o Hayling avalia iniciação e inibição verbal de 19 a 75 anos com cinco anos ou mais de estudo; a Torre de Londres (TOL-BR, 10 a 59 anos) avalia planejamento; o WCST mede formação de conceitos e flexibilidade. A BDEFS completa a avaliação com o autorrelato das funções executivas no cotidiano.

Como ler os resultados: velocidade, precisão e processo

Nos testes de atenção, o escore total costuma resumir duas dimensões que precisam ser separadas: velocidade (quantos estímulos foram processados) e precisão (quantos erros de omissão e comissão ocorreram). No d2-R, por exemplo, os objetos-alvo processados (OAP) indicam quanto foi feito, o percentual de erros (E%) indica a precisão e o desempenho de concentração (DC) combina os dois; velocidade e precisão podem dissociar: uma pessoa lenta e precisa tem perfil diferente de uma pessoa rápida e impulsiva, mesmo com escores totais semelhantes. Na BPA-2, os pontos são calculados como acertos menos erros e omissões, e a leitura por tipo de erro enriquece a interpretação.

Na memória, o processo importa mais do que o total. No RAVLT, a curva de aprendizagem (A1 a A5), a interferência proativa e retroativa, a evocação tardia e o reconhecimento permitem distinguir falha de codificação (curva achatada), de armazenamento (perda após o intervalo sem ganho no reconhecimento) e de evocação (evocação baixa com reconhecimento preservado). Na Figura de Rey, a estratégia de cópia informa sobre planejamento, e a diferença entre cópia e reprodução de memória separa construção de evocação visual.

Nas funções executivas, índices derivados como a diferença entre partes B e A do TMT, ou os índices de inibição e flexibilidade do FDT, ajudam a isolar o componente executivo da velocidade de base. Ainda assim, quase todo teste executivo mobiliza vários processos ao mesmo tempo (o problema da "impureza da tarefa"), e conclusões sólidas pedem convergência entre medidas diferentes.

Diagnóstico diferencial e fatores que interferem

Alterações de atenção, memória e funções executivas são inespecíficas. Elas ajudam a caracterizar TDAH, TEA, transtornos de aprendizagem, traumatismo cranioencefálico, epilepsia, quadros demenciais e transtornos psiquiátricos, mas nenhum padrão é exclusivo de um diagnóstico. Depressão e ansiedade reduzem velocidade, motivação e evocação; privação de sono e medicações sedativas afetam atenção sustentada; baixa escolaridade e pouca familiaridade com tarefas cronometradas rebaixam escores sem indicar disfunção.

Por isso, a interpretação depende do nível intelectual (medido, por exemplo, com o WISC-IV ou a WASI), do estado emocional, das condições da testagem e da escolaridade. Em adultos, normas que consideram idade e escolaridade são indispensáveis. Em crianças com dificuldade de leitura, prefira tarefas que não dependam de leitura para medir inibição e flexibilidade, como o FDT.

• Registre sono, medicação, uso de óculos e aparelho auditivo, humor e motivação no dia da testagem.
• Compare o perfil com o nível intelectual antes de chamar um resultado de "déficit".
• Busque convergência: um único escore baixo em um único teste não sustenta uma conclusão.

Do resultado ao laudo e às recomendações

O laudo neuropsicológico organizado por domínio torna essa área legível: atenção, memória e funções executivas aparecem como seções próprias, cada uma com os instrumentos usados, os escores com a norma de referência, a classificação e uma descrição clínica do que o padrão significa. A Resolução CFP nº 06/2019 orienta a estrutura do laudo, e a Resolução CFP nº 31/2022 exige que testes psicológicos sigam a padronização do manual aprovado. Instrumentos que não constam como testes psicológicos favoráveis no SATEPSI, como o TMT e o Stroop, podem compor a avaliação neuropsicológica como tarefas com normas publicadas, desde que isso fique claro no laudo.

Recomendações derivam diretamente do perfil: dificuldade de atenção sustentada pede pausas planejadas e tarefas fracionadas; memória operacional reduzida pede instruções curtas e apoio visual; falha de evocação com reconhecimento preservado sugere avaliações com múltipla escolha e pistas; dificuldade de planejamento pede checklists, agendas e decomposição de tarefas. O laudo de TDAH infantil integrado mostra a BPA-2 integrada às escalas de pais e professora e ao WISC-IV.

O PontoAzul corrige os testes pelas normas cadastradas, gera gráficos por domínio e prepara um rascunho de laudo integrado, com versões para profissional, família e escola. A seleção das tarefas, a análise de processos e as recomendações finais continuam sob responsabilidade do profissional, que revisa e assina o documento.

Reavaliação, efeito de prática e mudança confiável

Testes de atenção, memória e funções executivas estão entre os mais sensíveis ao efeito de prática: na reaplicação, a pessoa já conhece a lógica da tarefa, e o desempenho melhora sem mudança cognitiva real. Isso é especialmente forte em tarefas de descoberta de regra, como o WCST, e em listas de palavras quando a mesma forma é repetida. Formas paralelas, quando o manual as oferece, e intervalos adequados entre aplicações reduzem o problema.

Para afirmar que houve mudança, use o índice de mudança confiável de Jacobson e Truax (1991), que considera a fidedignidade do instrumento para estimar se a diferença ultrapassa o erro de medida. A análise de progressão do PontoAzul compara aplicações, sinaliza mudanças confiáveis e descreve a trajetória em linguagem clínica, como na reavaliação com WAIS-III em 62 dias, que discute o efeito de prática em índices como memória operacional e velocidade de processamento.

Erros comuns na avaliação de atenção, memória e funções executivas

Os erros mais frequentes vêm de ler um escore como se fosse o processo inteiro, ou de tratar teste e escala como medidas equivalentes.

• Usar teste de atenção para diagnosticar TDAH. O teste descreve a atenção em condição padronizada; o diagnóstico depende de critérios clínicos e de mais de um contexto.
• Concluir "funções executivas preservadas" por testes na média, sem escala de cotidiano.
• Ler só o escore total, sem separar velocidade, precisão e tipo de erro.
• Ignorar o nível intelectual e o humor ao interpretar resultados baixos.
• Usar norma inadequada de idade, escolaridade ou edição, sobretudo em adultos e idosos.
• Reaplicar a mesma forma em pouco tempo e interpretar o efeito de prática como melhora.
• Basear conclusões em um único escore sem convergência entre medidas.