Modelo de laudo psicológico: estrutura do art. 13, exemplo preenchido e como redigir cada item

Patrícia procurou avaliação psicológica por orientação de sua médica clínica, após consultas motivadas por palpitações, tensão muscular na região cervical e dificuldade para iniciar o sono. Segundo relatório médico apresentado pela própria atendida, exames laboratoriais e eletrocardiograma realizados em agosto de 2026 não mostraram alterações que explicassem os sintomas, e a médica sugeriu investigar fatores emocionais.

Na entrevista inicial, a atendida relatou preocupação constante e difícil de controlar com o desempenho no trabalho, a saúde dos pais e a situação financeira, com início há cerca de dezoito meses, após promoção para cargo de coordenação. Descreveu cansaço ao fim do dia, irritabilidade com a família e a sensação de “não conseguir desligar a cabeça”. As informações foram fornecidas pela atendida e complementadas, com sua autorização, pelo companheiro.

A demanda, portanto, consistiu em compreender a natureza, a intensidade e o impacto dos sintomas ansiosos, verificar a presença de sintomas depressivos e de alteração do sono e oferecer subsídios para o planejamento do acompanhamento. Por envolver possível hipótese diagnóstica e decisão sobre o tipo de cuidado, optou-se por processo de avaliação psicológica com entrevistas, escalas de autorrelato e informação de terceiro.

A avaliação foi conduzida em cinco encontros de cerca de cinquenta minutos, entre 8 de setembro e 6 de outubro de 2026, com referencial cognitivo-comportamental para a compreensão dos fenômenos ansiosos e critérios diagnósticos do DSM-5-TR para a formulação da hipótese diagnóstica. Foram ouvidos a atendida e, em um encontro, o companheiro, com consentimento expresso dela.

Os instrumentos foram aplicados e corrigidos segundo os respectivos manuais e estudos de referência, indicados nas referências. Os escores foram interpretados em conjunto com as entrevistas, e não isoladamente.

Os dados de entrevista e de escalas convergem para um quadro de ansiedade persistente e generalizada: a preocupação é excessiva em relação ao contexto, ocorre na maior parte dos dias há mais de seis meses, abrange vários temas e é acompanhada de inquietação, fadiga, tensão muscular, irritabilidade e dificuldade para iniciar o sono. O relato do companheiro confirma a mudança de comportamento após a promoção, com maior irritabilidade e checagens frequentes do celular de trabalho à noite.

Os sintomas depressivos são de intensidade leve e aparecem associados ao cansaço e à insônia, sem perda generalizada de interesse e sem pensamentos de morte, o que não sustenta hipótese de episódio depressivo neste momento. As palpitações foram descritas como associadas a momentos de preocupação, sem crises de início abrupto e pico intenso, o que torna pouco provável o transtorno de pânico. A ansiedade não se restringe a situações de exposição social, e a condição médica foi investigada pela médica assistente, segundo relatório apresentado.

Foi identificado consumo de cerca de cinco xícaras de café por dia, a maior parte após as 16h, fator que pode contribuir para a insônia e a ativação fisiológica. Como recursos, destacam-se boa compreensão do próprio funcionamento, rede de apoio familiar, ausência de uso de outras substâncias e motivação para o acompanhamento.

A partir do exposto, os dados obtidos são compatíveis com a hipótese diagnóstica de Transtorno de Ansiedade Generalizada (F41.1 na CID-10), de intensidade moderada a grave, acompanhado de sintomas depressivos leves e de insônia inicial, com impacto no trabalho, no descanso e na convivência familiar. O código foi incluído com a concordância da atendida, registrada no prontuário, por ser útil à comunicação com a médica assistente.

O prognóstico é considerado favorável, em razão da boa adesão ao processo, da compreensão que a atendida demonstra sobre o próprio funcionamento e da rede de apoio disponível. A conclusão considera a natureza dinâmica e não cristalizada do fenômeno avaliado.

• Psicoterapia semanal com foco no manejo da preocupação, na regulação da ativação fisiológica e na reorganização da rotina de trabalho e descanso.
• Compartilhamento deste laudo com a médica clínica assistente, mediante autorização da atendida, para avaliação conjunta da conduta, inclusive quanto à indicação de avaliação psiquiátrica.
• Orientações de higiene do sono e revisão do consumo de cafeína em diálogo com a médica assistente.
• Reaplicação do GAD-7 e do ISI após doze semanas de acompanhamento, para registrar a evolução do caso.

Este laudo não poderá ser utilizado para fins diferentes do apontado na identificação, possui caráter sigiloso e trata-se de documento extrajudicial; a autora não se responsabiliza pelo uso dado ao laudo após sua entrega em entrevista devolutiva.

Validade: o conteúdo deste laudo é válido por seis meses a contar da data de emissão, considerando a natureza dinâmica dos sintomas avaliados e a mudança esperada com o acompanhamento; após esse prazo, ou diante de alteração relevante do quadro, recomenda-se reavaliação. São Paulo, 13 de outubro de 2026.

• American Psychiatric Association. Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais: DSM-5-TR. Porto Alegre: Artmed, 2023.
• Bastien, C. H.; Vallières, A.; Morin, C. M. Validation of the Insomnia Severity Index as an outcome measure for insomnia research. Sleep Medicine, 2(4), 297–307, 2001.
• Conselho Federal de Psicologia. Resolução CFP nº 06/2019. Institui regras para a elaboração de documentos escritos produzidos pela psicóloga e pelo psicólogo no exercício profissional.
• Cunha, J. A. Manual da versão em português das Escalas Beck. São Paulo: Casa do Psicólogo, 2001.
• Fleck, M. P. A. et al. Aplicação da versão em português do instrumento abreviado de avaliação da qualidade de vida WHOQOL-bref. Revista de Saúde Pública, 34(2), 178–183, 2000.
• Kroenke, K.; Spitzer, R. L.; Williams, J. B. W. The PHQ-9: validity of a brief depression severity measure. Journal of General Internal Medicine, 16(9), 606–613, 2001.
• Spitzer, R. L. et al. A brief measure for assessing generalized anxiety disorder: the GAD-7. Archives of Internal Medicine, 166(10), 1092–1097, 2006.

Psicóloga responsável (exemplo) — CRP 00/000000 (registro fictício). Carimbo e assinatura na última página.