Modelo de laudo psicológico de depressão na adolescência com YSR, BDI-II e PHQ-9

Júlia, 16 anos nas aplicações, foi avaliada por encaminhamento da pediatra em razão de humor deprimido e queda do rendimento escolar após mudança de escola. A pergunta clínica busca saber se há sintomas depressivos clinicamente relevantes e algum sinal de risco que exija conduta imediata.

A integração foi realizada a partir de três protocolos padronizados, todos respondidos pela própria adolescente, e da história registrada como contexto do quadro. O YSR/11–18 ofereceu um autorrelato de amplo espectro sindrômico e de competências; o BDI-II e o PHQ-9 contribuíram como rastreios autorreferidos de intensidade de sintomas depressivos nas últimas duas semanas. A história registrada foi utilizada para situar início, contexto e prejuízo acadêmico, mas sem informante registrado para que pudesse funcionar como confirmação independente. As aplicações ocorreram em 29 e 30/09/2026, aos 16 anos. A ponderação considerou que as três medidas de sintomas provêm do mesmo informante e do mesmo método; portanto, foram tratadas como complementares entre si, e não como fontes independentes convergentes. Cada instrumento foi interpretado apenas frente à sua própria referência e às suas faixas, sem comparação numérica entre escores.

YSR/11–18 — Inventário de Autoavaliação para Adolescentes, respondido pela adolescente, apresenta Ansiedade/depressão: soma 15 de 26, T 70, faixa clínica, fora do esperado pela referência do instrumento, exatamente no primeiro valor da faixa clínica, e Problemas internalizantes: soma 23 de 62, T 63, faixa limítrofe, perto do corte ou da passagem de faixa do instrumento. No mesmo inventário, Retraimento/depressão: soma 6 de 16, T 61, faixa normal, Queixas somáticas: soma 2 de 20, T 51, faixa normal e Problemas de pensamento: soma 4 de 24, T 54, faixa normal ficam dentro do esperado.

BDI-II — Inventário de Depressão de Beck, respondido pela adolescente, totaliza 24 (0 a 63), faixa Moderada (20 a 28), fora do esperado pela referência do instrumento e acima do ponto de corte de rastreio citado para adultos da comunidade brasileira (referência de adultos, cuja aplicação a uma adolescente de 16 anos deve ser lida com cautela); dos seis itens com marcação 2 ou 3, quatro são de conteúdo predominantemente somático, o que não é uma subescala, mas um sinal clínico para investigar condições médicas.

PHQ-9 — Questionário sobre a Saúde do Paciente-9, respondido pela adolescente, totaliza 11 (0 a 27), faixa Moderada (10 a 14), fora do esperado pela referência do instrumento e atingindo o corte de rastreio; os itens de interesse ou prazer e humor deprimido são marcados em mais da metade dos dias, e a funcionalidade é referida como "Muita dificuldade".

Os três protocolos se complementam para descrever a experiência interna, mas não constituem confirmação independente, pois têm o mesmo informante e o mesmo método. A divergência interna entre YSR Ansiedade/depressão em faixa clínica e YSR Retraimento/depressão em faixa normal é clinicamente explicável: construtos distintos, um conjunto afetivo-ansioso e outro de retraimento social; o quadro pode se expressar mais por humor deprimido, choro e ansiedade do que por isolamento percebido. A leitura clínica é de sofrimento emocional moderado no eixo internalizante, sem confirmação diagnóstica por esta via isolada.

YSR/11–18 — Inventário de Autoavaliação para Adolescentes, respondido pela adolescente, apresenta Problemas totais: soma 41 de 210, T 53, faixa normal, dentro do esperado pela referência do instrumento.

O contraste com o YSR Ansiedade/depressão em faixa clínica, o BDI-II em faixa Moderada e o PHQ-9 em faixa Moderada não indica erro de medida: a escala de problemas totais do YSR pode permanecer normal quando o sofrimento é predominantemente internalizante e não há elevação externalizante. Trata-se de fonte única de autorrelato, e a leitura clínica é de que a dificuldade atual está concentrada no eixo emocional, e não em uma elevação global de problemas comportamentais.

YSR/11–18 — Inventário de Autoavaliação para Adolescentes, respondido pela adolescente, apresenta Problemas externalizantes: soma 4 de 64, T 42, faixa normal, Comportamento de quebra de regras: soma 1 de 30, T 50, faixa normal e Comportamento agressivo: soma 3 de 34, T 50, faixa normal, todos dentro do esperado pela referência do instrumento.

Não há elevação externalizante no autorrelato. Esse achado é de fonte única e, portanto, limita-se à percepção da adolescente; ainda assim, afasta a ideia de que o sofrimento atual esteja se expressando por agitação, oposição ou quebra de regras no relato.

YSR/11–18 — Inventário de Autoavaliação para Adolescentes, respondido pela adolescente, apresenta Problemas sociais: soma 2 de 22, T 51, faixa normal, dentro do esperado pela referência do instrumento.

Este dado indica que não há percepção de conflitos interpessoais ou inadequação social, mas não afasta redução de participação; a competência social rebaixada é tratada em comportamento adaptativo. Fonte única de autorrelato, sem confirmação por informante independente.

YSR/11–18 — Inventário de Autoavaliação para Adolescentes, respondido pela adolescente, apresenta Problemas de atenção: soma 6 de 18, T 54, faixa normal, dentro do esperado pela referência do instrumento.

Não há relato de desatenção como síndrome proeminente. Como se trata de fonte única, a ausência de queixa autorrelatada não substitui a avaliação clínica se houver suspeita de prejuízo atencional em outros contextos.

YSR/11–18 — Inventário de Autoavaliação para Adolescentes, respondido pela adolescente, apresenta Atividades: T 41, faixa normal, Social: T 35, faixa limítrofe e Total de competências: T 36, faixa clínica; nas competências, valores baixos indicam menor participação ou recursos relatados.

Há divergência interna no mesmo protocolo: YSR Problemas sociais em faixa normal e YSR Social e Total de competências rebaixadas. As escalas de competências medem participação e recursos, enquanto problemas sociais medem conflitos ou dificuldade de relacionamento. O afastamento depressivo pode reduzir a participação social e as competências totais sem produzir conflitos sociais percebidos. A leitura é de retraimento e redução de recursos adaptativos relatados, em fonte única de autorrelato.

YSR/11–18 — Inventário de Autoavaliação para Adolescentes, respondido pela adolescente, traz Desempenho escolar: 2,5, média das notas relatadas em escala de 0 a 3, medida descritiva sem classificação padronizada pelo instrumento.

A história registrada situa o declínio: mudança de escola em junho, notas em queda e faltas às segundas-feiras desde agosto. O informante dessa história não está registrado; por isso, o dado funciona como contexto clínico, não como confirmação independente do autorrelato. A leitura integra o desempenho autorrelatado e o sinal contextual de prejuízo acadêmico, a ser confirmado por registros escolares objetivos.

Padrão central do quadro

O conjunto é consistente com um quadro internalizante predominantemente depressivo-ansioso, de intensidade moderada no autorrelato, acompanhado de retraimento das competências sociais e totais e de queda funcional escolar. A formulação não deve ser lida como episódio depressivo confirmado: os três instrumentos de sintomas vêm do mesmo informante e método, e os rastreios não aplicam algoritmo diagnóstico.

Hierarquia da evidência

Para a experiência emocional interna, o autorrelato da adolescente é a fonte mais direta e, portanto, pesa mais para a presença de humor deprimido, anedonia e sofrimento; entretanto, a repetição do mesmo informante não aumenta a validade diagnóstica. Para funcionamento escolar e adaptativo, o autorrelato único é insuficiente para extrapolar contexto; informantes adultos independentes e registros escolares teriam maior peso. Para segurança, os itens marcados de pensamento de morte/suicídio têm prioridade absoluta e obrigam avaliação direta, que pesa mais que qualquer escore.

Divergências e sua interpretação

• YSR Problemas totais normal versus YSR Ansiedade/depressão clínica, BDI-II moderado e PHQ-9 moderado: o YSR Problemas totais pode permanecer normal diante de sofrimento internalizante, e os períodos dos rastreios são as duas últimas semanas, enquanto o YSR cobre os últimos seis meses. Uma entrevista clínica com informantes independentes resolveria a extensão do quadro.
• YSR Ansiedade/depressão clínica versus YSR Retraimento/depressão normal: construtos distintos, um mais afetivo-ansioso e outro de isolamento social; o sofrimento atual parece não se manifestar como retraimento social percebido. A observação clínica e o relato de terceiros ajudariam a diferenciar.
• YSR Competências social e total rebaixadas versus YSR Problemas sociais normal: as competências medem participação e recursos, e os problemas sociais medem conflitos; o afastamento depressivo pode reduzir a participação sem gerar conflitos. Relato de pais/professores e entrevista sobre rotina social são necessários.

Explicações alternativas

Hipotireoidismo descompensado ou condição médica contribuindo para humor, energia e sono

• A favor: história registrada de hipotireoidismo em tratamento com levotiroxina; no BDI-II, quatro dos seis itens com marcação 2 ou 3 são de conteúdo predominantemente somático; no PHQ-9, item de sono marcado em mais da metade dos dias. Esses achados somáticos divergem do YSR Queixas somáticas T 51, faixa normal, no mesmo autorrelato; como o YSR cobre os últimos seis meses e o BDI-II e o PHQ-9 cobrem as últimas duas semanas, a diferença pode refletir período de referência, e não inconsistência entre os instrumentos.
• Contra: não há TSH ou T4 livre registrado; os sintomas centrais de humor deprimido e anedonia estão presentes no autorrelato; o quadro internalizante é sindrômico e não apenas somático.
• Próximo passo: TSH/T4 livre e revisão endocrinológica da adesão e do controle do hipotireoidismo.

Transtorno de ansiedade com sintomas depressivos secundários

• A favor: a única escala sindrômica clínica do YSR é Ansiedade/depressão, em faixa clínica no autorrelato.
• Contra: BDI-II e PHQ-9 apontam sintomas depressivos de intensidade moderada, incluindo perda de interesse/prazer e humor deprimido.
• Próximo passo: entrevista clínica para verificar primazia da ansiedade e, se necessário, aplicação de medida específica de ansiedade.

Transtorno de ajustamento com humor deprimido/ansioso após mudança de escola

• A favor: mudança de escola em junho; história de choro à noite, afastamento das amigas, sono interrompido, notas em queda e faltas às segundas-feiras desde agosto; sofrimento internalizante moderado no autorrelato.
• Contra: a intensidade moderada dos sintomas e a presença de anedonia e de queda funcional podem ultrapassar a leitura de ajustamento; a duração e a generalização não estão confirmadas.
• Próximo passo: entrevista clínica com cronologia fina entre o evento e os sintomas, e avaliação da interferência funcional.

Estilo de resposta do autorrelato, sem escala de validade

• A favor: todas as medidas de sintomas vêm da própria adolescente e nenhum dos três instrumentos tem escala de validade, o que impede verificar exagero ou minimização nas respostas.
• Contra: nenhum dado registrado sugere distorção específica do autorrelato; os três protocolos descrevem sofrimento internalizante consistente, e há contexto de perda funcional escolar e social.
• Próximo passo: informantes independentes, entrevista clínica e observação direta para calibrar o estilo de resposta.

Transtorno bipolar subjacente

• A favor: humor deprimido moderado autorrelatado e prejuízo funcional, que podem ocorrer em fase depressiva do transtorno bipolar.
• Contra: nenhum dado registrado de mania, hipomania, expansividade, aumento de energia ou grandiosidade; ausência de triagem não é evidência a favor.
• Próximo passo: história de mania/hipomania com informante independente e instrumento de rastreio específico.

A hipótese principal é de episódio depressivo / transtorno depressivo, em nível de hipótese provável. Os dados cobrem sintomas do núcleo depressivo e prejuízo, mas não cobrem de forma conclusiva duração, contextos e exclusões médicas; por isso, a confirmação depende de entrevista clínica e de informantes independentes.

Foram registrados três itens de segurança em instrumentos de autorrelato. No YSR/11–18, item 91 (pensamentos de suicídio), resposta 1. No BDI-II, item 9 (pensamentos ou desejos suicidas), resposta 1. No PHQ-9, item 9 (pensamentos de morte ou de se ferir), resposta 1 — vários dias.

Esses registros exigem conduta imediata: o profissional responsável deve realizar avaliação direta de risco, investigando ideação atual, plano, método, intenção e acesso a meios; acionar a rede de proteção e emergência psiquiátrica se houver risco imediato; e não decidir a conduta apenas pelos escores.

Recomenda-se prioridade Alta para avaliação clínica imediata e supervisão familiar de segurança.

A integração sustenta-se em três instrumentos padronizados de autorrelato e na história registrada, mas é limitada por não haver informante independente, observação clínica ou entrevista diagnóstica. As três medidas de sintomas vêm do mesmo informante e método; por isso, concordam como descrição da experiência interna, mas não comprovam o quadro em outros contextos. O YSR cobre os últimos seis meses, enquanto BDI-II e PHQ-9 cobrem as últimas duas semanas. Nenhum instrumento possui escala de validade. A história registrada não identifica o informante e não conta como confirmação independente. Não há testes não integrados a interpretar.

Este relatório foi escrito para a família de Júlia, uma adolescente de 16 anos. A avaliação foi feita para compreender o sofrimento emocional e a queda no rendimento escolar depois da mudança de escola. Júlia respondeu a três questionários de autorrelato em dois dias: um sobre emoções e comportamento dos últimos seis meses e dois sobre humor e sintomas das últimas duas semanas; os instrumentos utilizados estão listados a seguir.

Humor e ansiedade

As respostas de Júlia sobre humor e ansiedade ficaram mais intensas do que o esperado. No YSR/11–18, a área de ansiedade/depressão ficou na faixa clínica e a área de problemas internalizantes ficou na faixa limítrofe. Nos questionários específicos de humor das últimas duas semanas, o BDI-II e o PHQ-9 ficaram na faixa Moderada. As áreas de retraimento/depressão, queixas somáticas e problemas de pensamento do YSR/11–18 ficaram na faixa normal.

O que as diferenças entre os questionários ajudam a entender

O YSR/11–18 mostrou o total de dificuldades na faixa normal, mas os dois questionários de humor ficaram na faixa Moderada e a área de ansiedade/depressão do YSR/11–18 ficou na faixa clínica. Esses instrumentos olham para recortes diferentes: o YSR/11–18 cobre os últimos seis meses e reúne várias áreas; o BDI-II e o PHQ-9 concentram-se nas últimas duas semanas e em sintomas específicos de humor. Por isso, um total geral normal não contradiz um sofrimento atual mais concentrado nas emoções.

Outra diferença: no YSR/11–18, as queixas somáticas ficaram na faixa normal, mas no BDI-II quatro itens de conteúdo físico foram marcados com intensidade e no PHQ-9 o sono foi marcado em mais da metade dos dias. Como os períodos avaliados são diferentes, esses sinais físicos e de sono podem estar presentes nas últimas semanas e merecem investigação de saúde.

Participação e competências

Na percepção de Júlia, houve redução de participação e de competências no dia a dia. No YSR/11–18, o total de competências ficou na faixa clínica e a área social ficou na faixa limítrofe. A área de atividades ficou na faixa normal. Isso sugere menos participação social e menos recursos, mesmo sem que ela relate problemas de relacionamento.

Atenção e comportamento

Júlia não relatou dificuldades marcantes de atenção, problemas sociais, quebra de regras ou comportamento agressivo; essas áreas ficaram na faixa normal no YSR/11–18. Vale lembrar que o questionário descreve o relato dela no dia a dia, e não mede a capacidade de atenção em uma tarefa padronizada.

Vida escolar

Júlia relatou notas com média de 2,5 em uma escala de 0 a 3 no YSR/11–18. Esse dado é descritivo e não tem classificação, mas é compatível com um aproveitamento escolar percebido como razoável. A queda de rendimento após a mudança de escola aparece na queixa inicial e merece acompanhamento com informações da escola.

Júlia conseguiu responder aos questionários e reconhecer um sofrimento emocional que nem todos os adolescentes conseguem nomear. Ela não relatou dificuldades importantes de comportamento, como quebra de regras ou agressividade, e as respostas sobre atenção e problemas sociais ficaram na faixa normal. A área de atividades ficou na faixa normal, mostrando que ela mantém algum envolvimento em atividades do seu interesse. Ela ainda relata notas com média de 2,5 em 3, uma base que pode apoiar a recuperação, embora a queda recente do rendimento precise de atenção.

Os dados indicam que Júlia está vivendo um período de sofrimento emocional. A área de ansiedade/depressão do YSR/11–18 ficou na faixa clínica, e os questionários de humor das últimas duas semanas ficaram na faixa Moderada. Também chamam atenção as respostas sobre pensamentos de morte nos três questionários. Na percepção de Júlia, a participação social e o total de competências estão reduzidos, ficando nas faixas limítrofe e clínica do YSR/11–18. Não há, nesta avaliação, confirmação por outras pessoas, pois os três instrumentos foram respondidos apenas por ela.

Em casa, Júlia pode estar mais quieta, chorosa, ansiosa ou sem energia para atividades de que antes gostava. Pode haver mudanças de sono e sintomas físicos, como cansaço, porque alguns itens dos questionários foram marcados com intensidade nas últimas duas semanas. Nas relações, ela pode estar se afastando de amigos e evitando compromissos sociais, mesmo sem descrever brigas ou problemas de relacionamento. Na escola, a mudança recente e a queda de rendimento podem ter aumentado a pressão, e ela pode estar se sentindo menos participante. A família pode ajudar mantendo uma escuta acolhedora, sem julgamentos, acompanhando a rotina e apoiando a retomada gradual de atividades prazerosas, sempre em contato com o profissional responsável.

Os três questionários registraram respostas sobre pensamentos de morte ou de se machucar. Isso precisa ser conversado com o profissional responsável o quanto antes. Enquanto isso, é importante que Júlia permaneça acompanhada por um adulto de confiança, que meios de risco fiquem afastados e que, se houver risco imediato, a família procure um serviço de urgência ou emergência. Registrar esses pensamentos não é motivo de culpa; é um sinal de que ela precisa de apoio neste momento. Em situação de risco imediato, ligue para o SAMU (192) ou procure a UPA ou o pronto-socorro mais próximo. O CVV atende pelo telefone 188, de forma gratuita e 24 horas por dia, e o CAPS da região pode ser procurado para acolhimento e acompanhamento.

O próximo passo é conversar com o profissional responsável sobre os resultados e, especialmente, sobre as respostas de pensamentos de morte. A conclusão diagnóstica será conversada na devolutiva; este relatório descreve o funcionamento e as necessidades de Júlia, sem dar um nome a uma condição. Também pode ser útil complementar a avaliação com informações de pessoas que convivem com ela em casa e na escola, dados escolares e uma revisão de saúde sobre sono e sintomas físicos. Essas próximas informações ajudam a entender melhor o momento atual e a planejar o acompanhamento.

Este relatório apresenta as necessidades educacionais de Júlia, de 16 anos, no 1º ano do ensino médio, a partir de autorrelato da própria adolescente e do histórico escolar registrado. O objetivo é oferecer à escola orientações para apoiar a frequência, a participação e a retomada da aprendizagem após a mudança de escola.

A leitura geral dos dados indica que o impacto mais relevante ocorre no engajamento escolar: há registro de mudança de escola em junho e, desde agosto, notas em queda e faltas às segundas-feiras. A adolescente também descreve baixa participação em atividades e recursos adaptativos limitados, o que pede uma reaproximação gradual da rotina escolar.

Frequência e rendimento escolar

O histórico escolar registrado aponta mudança de escola em junho e, desde agosto, notas em queda e faltas às segundas-feiras. No autorrelato, a média das notas relatadas foi de 2,5 em uma escala de 0 a 3, uma medida descritiva sem classificação. Para a sala de aula, isso indica a necessidade de um plano de recuperação de conteúdo e de acompanhamento próximo da assiduidade, especialmente no início da semana.

Participação social e vínculo

Em uma medida de autoavaliação, a estudante relata pouca participação em atividades coletivas e um conjunto de competências adaptativas abaixo do esperado para sua faixa de referência. Como as dificuldades de interação social relatadas não aparecem elevadas, a barreira parece estar no engajamento e no conforto para se expor, não em uma falta básica de habilidades sociais. A escola pode ajudar com convites graduais e papéis definidos em atividades.

Organização e autonomia

A combinação de faltas e queda de notas sugere a necessidade de metas curtas e combinadas, além de apoio para organizar tarefas e conteúdos atrasados. A estudante não relata desatenção fora do esperado, portanto o foco deve estar na retomada da rotina e no monitoramento de prazos, e não em atribuir as dificuldades a um problema de atenção.

Adulto de referência

Como o relato é da própria estudante e o histórico não identifica informante externo, a escola precisa de um adulto de referência que observe mudanças de comportamento, absenteísmo e rendimento, e que funcione como canal estável para ela e para a família.

• A adolescente não relata problemas de interação social fora do esperado, o que mantém as relações sociais como um recurso possível para a reaproximação escolar.
• Não há relato relevante de agitação, oposição, quebra de regras ou desatenção; essas áreas podem sustentar a retomada das tarefas.
• A média de notas relatada, 2,5 em uma escala de 0 a 3, indica uma base de desempenho que permite recuperação com apoio.
• O autorrelato mostra disposição para descrever o próprio funcionamento, o que pode ser usado para estabelecer combinados com a estudante.

As ações abaixo ligam as necessidades às rotinas possíveis em sala e no acompanhamento escolar.

• Acompanhar a frequência diariamente e, diante de faltas, fazer contato com a família; no retorno, organizar acolhimento breve e sem exposição, priorizando a reposição combinada de conteúdo.
• Construir com a estudante e a família um plano de recuperação com metas curtas, por disciplina ou por semana, com prazos revistos conforme a assiduidade.
• Convidá-la para atividades coletivas com papéis previsíveis, como apresentar um tema já preparado, auxiliar na organização de um grupo ou registrar anotações, respeitando a possibilidade de não se expor.
• Indicar um professor ou coordenador de referência para encontros breves e regulares, a fim de acompanhar presença, entregas e sinais de afastamento.

A escola deve manter canal de articulação com o profissional responsável pelo acompanhamento de Júlia, comunicando de forma prática mudanças de comportamento, aumento de ausências ou queda de rendimento. A escola pode compartilhar os registros de frequência e avaliação para apoiar a condução do profissional e deve seguir o protocolo de proteção da escola diante de preocupações com o bem-estar da estudante. O conteúdo clínico específico fica reservado ao profissional e à família.