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Roteiro de anamnese

Modelo de anamnese neuropsicológica: roteiro por áreas, exemplo infantil preenchido e adaptação para adultos

Modelo de anamnese neuropsicológica para crianças e adultos, organizado por áreas: queixa, desenvolvimento, saúde, sono, medicação, escolaridade, família e funcionamento atual. Inclui um registro infantil preenchido, a adaptação para adultos e os cuidados de prontuário. A anamnese não é documento da Resolução CFP nº 06/2019: é registro da entrevista, regido pela Resolução CFP nº 01/2009.

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Natureza
Registro documental
Norma de registro
Res. CFP 01/2009
Guarda mínima
5 anos
Faixa etária
Infantil e adulto

Em resumo

A anamnese neuropsicológica é a entrevista que reconstrói a história da pessoa avaliada para orientar a escolha dos instrumentos e a interpretação dos resultados. Não é uma das modalidades de documento da Resolução CFP nº 06/2019, e sim parte do registro documental previsto na Resolução CFP nº 01/2009, que deve ser sigiloso e guardado por no mínimo cinco anos. Um bom roteiro cobre queixa, desenvolvimento, saúde, sono, medicação, escolaridade ou trabalho, família e funcionamento atual, registrando a fonte de cada informação.

Quando usar este documento

Use quando

  • No início de toda avaliação neuropsicológica, antes de escolher os instrumentos: a história define quais hipóteses investigar e quais fatores podem interferir no desempenho, como sono, medicação, audição ou visão.
  • Com os responsáveis, no caso de crianças e adolescentes, e também com a própria criança ou adolescente, em linguagem adequada à idade, para registrar a perspectiva dela sobre as dificuldades.
  • Com adultos, complementada por informante colateral quando a hipótese exige dados da infância ou do funcionamento observado por outras pessoas, como em suspeita de TDAH ou declínio cognitivo.
  • Na reavaliação, de forma abreviada, para atualizar o que mudou desde a última avaliação: tratamentos, medicação, eventos de vida e escolarização.

Não use quando

  • Como documento a ser entregue a terceiros. A anamnese é registro interno; o que for necessário dela entra resumido no laudo ou no relatório, na descrição da demanda e na análise.
  • Como formulário longo enviado à família sem conversa. O questionário prévio pode ajudar, mas não substitui a entrevista, em que se esclarecem contradições e se observa o modo como a história é contada.
  • Como interrogatório padronizado aplicado da mesma forma a todos os casos: o roteiro é um guia, e as áreas são aprofundadas conforme a queixa e a idade.
Estrutura

O que o documento precisa ter

  1. 01

    Identificação e contexto do encaminhamento

    Nome, data de nascimento, escolaridade ou ocupação, informantes presentes, quem encaminhou e por quê. Corresponde à identificação do usuário prevista no art. 2º, I, da Resolução CFP nº 01/2009.

  2. 02

    Queixa principal e história da queixa

    O que preocupa, desde quando, em quais situações, com que frequência e com qual impacto, nas palavras do informante. É a base da avaliação de demanda e da definição de objetivos do trabalho (art. 2º, II).

  3. 03

    Gestação, parto e desenvolvimento

    Na infância, marcos motores, de linguagem, de controle esfincteriano e de socialização, com idade e fonte (caderneta, lembrança dos pais). No adulto, dados disponíveis da infância, especialmente quando a hipótese é do neurodesenvolvimento.

  4. 04

    Saúde, sono e medicação

    Condições clínicas, internações, convulsões, traumatismos, audição e visão, padrão de sono, medicamentos em uso com dose e horário, e uso de substâncias no adulto. Esses fatores alteram o desempenho em testes e precisam ser conhecidos antes da aplicação.

  5. 05

    Escolaridade ou trabalho

    Trajetória escolar, alfabetização, reprovações, apoios recebidos e relatos de professores; no adulto, também o histórico profissional, as exigências atuais e as mudanças de desempenho.

  6. 06

    Família e rotina

    Composição familiar, história familiar relevante para a hipótese (dificuldades de aprendizagem, TDAH, condições psiquiátricas ou neurológicas), rotina, telas e eventos de vida significativos.

  7. 07

    Funcionamento atual

    Autonomia nas atividades diárias, relações sociais, regulação emocional, comportamento e interesses, com forças além das dificuldades. Ajuda a dimensionar o prejuízo funcional.

  8. 08

    Síntese e plano de avaliação

    Hipóteses a investigar, lacunas de informação, autorizações obtidas e instrumentos previstos. Registra o raciocínio que justificará os procedimentos no laudo, sem antecipar conclusões.

Modelo preenchido

Caso fictício. Cecília não existe: a idade, a queixa, os marcos do desenvolvimento, a história familiar e o plano de avaliação foram criados para demonstrar um registro de anamnese neuropsicológica infantil. A psicóloga e o registro no CRP exibidos também são fictícios.

Profissional responsável (exemplo)

Psicóloga · CRP 00/000000 · registro fictício

contato@exemplo.com.br · (00) 0000-0000

Registro de anamnese neuropsicológica

Roteiro infantil preenchido · Registro interno de prontuário, não entregue a terceiros

Pessoa avaliada
Cecília Andrade Rocha · 7 anos e 10 meses · 2º ano do ensino fundamental
Informantes
Mãe e pai, presentes; a criança foi ouvida em momento próprio
Encaminhamento
Família, por orientação da professora regente
Entrevista
22/09/2026 · 90 minutos · presencial
Responsável pelo registro
Psicóloga responsável (exemplo) · CRP 00/000000 · registro fictício

Queixa principal e história da queixa

Relato da mãe: “Ela lê muito devagar e troca letras; a professora disse que está atrás da turma.” Segundo os pais, a dificuldade ficou evidente no 1º ano, quando a turma começou a ler frases. Cecília lê silabando, troca p/b e t/d na escrita e evita ler em voz alta. A lição de casa de leitura dura mais de uma hora e costuma terminar em choro.

Relato da professora, trazido pela mãe (bilhete de 10/09/2026): participa bem das atividades orais, compreende histórias lidas pela professora e tem bom desempenho em cálculo mental; na leitura independente, ainda não lê textos curtos com fluência.

Relato da criança, em conversa própria: “Ler é chato porque as letras ficam embaralhadas e eu demoro.” Diz que gosta de desenhar, de matemática e de brincar com duas amigas da turma.

Gestação, parto e desenvolvimento

Marcos do desenvolvimento
ÁreaRelatoFonte
Gestação e partoSem intercorrências; cesárea com 39 semanas; peso de 3.150 gMãe e caderneta
MarchaAndou sem apoio aos 13 mesesCaderneta
Primeiras palavrasPor volta de 14 mesesLembrança da mãe
FrasesFrases de duas ou três palavras aos 2 anos e 6 meses; pediatra comentou fala “um pouco tardia”Lembrança da mãe
Controle esfincterianoDiurno aos 2 anos e 8 meses; noturno aos 3 anos e 6 mesesMãe
SocializaçãoInteragia com outras crianças na escola de educação infantil, segundo os paisPais

Saúde, sono e medicação

  • Saúde: otites de repetição entre 2 e 4 anos, tratadas com antibiótico. Nunca realizou audiometria. Exame oftalmológico em março de 2025 sem alterações, segundo a mãe. Sem convulsões, internações ou traumatismos cranianos.
  • Sono: deita às 21h30 e acorda às 6h30; adormece em cerca de quinze minutos; sem roncos ou despertares frequentes relatados.
  • Medicação: nenhuma em uso contínuo.
  • Telas: cerca de duas horas por dia nos dias de semana, encerradas antes do jantar.

Escolaridade

Frequentou educação infantil desde os 3 anos, sem queixas registradas. Ingressou no 1º ano aos 6 anos na mesma escola. Não houve reprovação. Recebe reforço de leitura uma vez por semana desde agosto de 2026, oferecido pela escola. Os pais trouxeram dois cadernos e a última avaliação de leitura da escola, que serão analisados com autorização deles.

Família e rotina

Mora com os pais e o irmão de 3 anos. O pai relata ter tido “muita dificuldade para aprender a ler” e ter repetido o 2º ano, sem avaliação na época. Não há relato de TDAH, epilepsia ou deficiência intelectual na família próxima. A rotina inclui escola pela manhã, almoço com a avó e lição de casa no fim da tarde com a mãe.

Funcionamento atual

Veste-se, alimenta-se e organiza a mochila com autonomia adequada à idade. Mantém amizades e brinca em grupo. Os pais não relatam inquietação ou impulsividade fora do esperado; descrevem atenção boa em jogos e desenhos e dispersão “só na hora de ler”. Demonstra frustração e esquiva diante de tarefas de leitura, sem queixas de tristeza persistente, medo excessivo ou alteração de apetite.

Síntese do registro e plano de avaliação

Hipóteses a investigar (não são conclusões)

  • Dificuldade específica na aquisição da leitura e da escrita, considerando história de fala tardia e relato familiar.
  • Possível contribuição de alteração auditiva, dada a história de otites sem audiometria.
  • Componente emocional secundário à dificuldade escolar (frustração e esquiva), sem indícios de quadro emocional primário.
  • Autorizações: pais autorizaram contato com a professora e análise dos cadernos; consentimento registrado em 22/09/2026.
  • Encaminhamento prévio: orientar avaliação audiológica com o pediatra antes das tarefas de leitura.
  • Instrumentos previstos: escala de inteligência (WISC-IV), provas de leitura (PROLEC), desempenho escolar (TDE-II), memória de trabalho (span de dígitos) e SDQ respondido pelos pais e pela professora.
  • Lacunas: confirmar idade das primeiras frases pela caderneta e obter relatório escrito da professora.

Profissional responsável (exemplo)

Psicóloga · CRP 00/000000 · registro fictício

Como escrever: evite × prefira

Registre a fonte de cada informação

Evite

“Atraso de fala. Dificuldade de leitura desde o 1º ano.”

Prefira

“Mãe relata primeiras palavras por volta de 14 meses e frases aos 2 anos e 6 meses (lembrança, a confirmar na caderneta). Bilhete da professora de 10/09/2026 descreve leitura silabada.”

Por quê: Na análise do laudo, toda afirmação precisa de fonte identificada (Resolução CFP nº 06/2019, art. 13, § 5º). Se a anamnese já registra quem disse e como sabe, o laudo herda essa rastreabilidade.

Comece com perguntas abertas

Evite

“Ela é desatenta? Ela é agitada? Ela troca letras?”

Prefira

“Como é a hora da lição de casa? O que acontece quando ela precisa ler sozinha? O que a professora tem dito?”

Por quê: Perguntas fechadas induzem a resposta e confirmam a hipótese de quem pergunta. As abertas trazem exemplos concretos, contextos e a linguagem da família, que depois orientam as perguntas específicas.

Separe relato de interpretação

Evite

“Família desestruturada e criança emocionalmente imatura.”

Prefira

“Pais separados desde 2024; a criança passa fins de semana alternados com o pai. A mãe relata choro na troca de casa às sextas-feiras.”

Por quê: Rótulos no registro contaminam a interpretação dos testes e podem ser lidos pela família, que tem acesso integral ao prontuário (Resolução CFP nº 01/2009, art. 5º, II). Fatos datados permitem conclusões próprias depois.

Use idades e datas, não impressões

Evite

“Andou cedo e falou um pouco tarde.”

Prefira

“Andou sem apoio aos 13 meses (caderneta); frases de duas ou três palavras aos 2 anos e 6 meses (lembrança da mãe).”

Por quê: Marcos com idade e fonte podem ser comparados a referências de desenvolvimento. Impressões como “cedo” e “tarde” variam entre informantes e não sustentam hipóteses.

Registre lacunas e o que fará com elas

Evite

“Não sabe informar.”

Prefira

“Mãe não lembra a idade das primeiras frases; confirmar na caderneta na próxima sessão.”

Por quê: Lacunas registradas viram tarefas no plano de avaliação. Sem esse registro, a informação ausente é esquecida ou, pior, preenchida por suposição na hora de redigir o laudo.

Erros comuns

Investigar só a queixa

Perguntar apenas sobre leitura, numa queixa de leitura, deixa de fora audição, sono, medicação e história familiar, que mudam a interpretação dos testes. O roteiro completo existe para evitar que um fator explicativo apareça só depois do laudo.

Não ouvir a criança ou o adolescente

A entrevista apenas com os responsáveis perde a perspectiva de quem é avaliado: como ela percebe a dificuldade, o que sente e do que gosta. Uma conversa adequada à idade costuma revelar ansiedade de desempenho e interesses que ajudam na devolutiva.

Testar sem conhecer medicação e sono

Aplicar provas de atenção em quem dormiu mal ou começou um medicamento na semana anterior compromete os resultados. Medicamentos, doses, horários e qualidade do sono precisam estar registrados antes da aplicação.

Avaliar adulto sem informante colateral

Em hipóteses do neurodesenvolvimento, como TDAH no adulto, a memória da infância é imprecisa. Um familiar, boletins antigos ou relatórios escolares complementam o autorrelato, e sua ausência deve ser registrada como limite.

Registrar dados de terceiros além do necessário

Detalhar diagnósticos, internações e conflitos de parentes que não têm relação com a hipótese expõe pessoas que não consentiram. A Resolução CFP nº 01/2009 descreve o registro documental como conjunto sucinto de informações sobre o trabalho prestado (art. 1º, § 1º).

Colar a anamnese inteira no laudo

O laudo deve conter apenas o necessário para responder à demanda e não reproduzir literalmente os atendimentos (Resolução CFP nº 06/2019, art. 13, § 5º). A anamnese entra resumida, como contexto da demanda e dado para a análise.

Ética e normas

Cuidados éticos e normativos

A anamnese não é documento da Resolução CFP nº 06/2019

A Resolução CFP nº 06/2019 define as modalidades de documentos escritos entregues a terceiros: declaração, atestado, relatório, relatório multiprofissional, laudo e parecer. A anamnese é registro da entrevista e integra o registro documental da Resolução CFP nº 01/2009, que inclui a identificação do usuário e a avaliação de demanda e definição de objetivos do trabalho (art. 2º).

Prontuário, acesso e guarda

Quando o registro é feito em prontuário, o usuário ou o representante legal tem acesso integral às informações registradas (Resolução CFP nº 01/2009, art. 5º, II). O registro documental é sigiloso, guardado por no mínimo cinco anos em local que garanta sigilo e privacidade, sob responsabilidade da psicóloga e da instituição (art. 4º).

Autorização para crianças e adolescentes

O Código de Ética exige autorização de ao menos um dos responsáveis para atendimento não eventual de criança, adolescente ou interdito (art. 8º). Contatos com escola, médicos ou outros profissionais devem ter autorização registrada, com indicação do que pode ser compartilhado.

LGPD: dados sensíveis e de crianças

Informações de saúde coletadas na anamnese são dados pessoais sensíveis (Lei nº 13.709/2018, art. 5º, II), e o tratamento de dados de crianças deve ocorrer em seu melhor interesse (art. 14). Formulários digitais e arquivos precisam de controle de acesso e armazenamento seguro.

Sigilo e mínimo necessário

O dever de sigilo protege a intimidade da pessoa avaliada e dos informantes (Código de Ética, art. 9º). Registre o que é útil à hipótese e ao plano, e não detalhes íntimos ou de terceiros sem relação com o trabalho.

No PontoAzul

Como o PontoAzul ajuda a produzir este documento

Roteiro de entrevista clínica digital

O catálogo do PontoAzul inclui a Entrevista Clínica, um roteiro de anamnese com blocos de queixa e cronologia, desenvolvimento, escola ou trabalho, saúde e sono, família e rotina, adaptável à idade e à pergunta clínica, que registra informantes, datas e pontos pendentes.

Da anamnese aos instrumentos

A anamnese orienta a escolha dos testes e escalas; no app, os 169 instrumentos do catálogo são corrigidos com gráficos e ficam associados ao mesmo paciente, o que mantém história e resultados no mesmo lugar.

Histórico pronto para revisar no laudo

O contexto registrado alimenta o laudo-base nas versões profissional, família e escola. O texto de histórico chega editável, preservando a fonte de cada informação, e é revisado e assinado pelo profissional antes da emissão.

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Perguntas frequentes: roteiro de anamnese neuropsicológica

O que é anamnese neuropsicológica?
É a entrevista que reconstrói a história da pessoa avaliada, com queixa, desenvolvimento, saúde, sono, medicação, escolaridade ou trabalho, família e funcionamento atual. Ela orienta a escolha dos instrumentos, identifica fatores que podem interferir no desempenho e oferece o contexto necessário para interpretar os resultados.
A anamnese é um documento psicológico da Resolução CFP nº 06/2019?
Não. A Resolução CFP nº 06/2019 trata dos documentos escritos entregues a terceiros, como laudo, relatório e atestado. A anamnese é registro da entrevista e faz parte do registro documental ou prontuário, regido pela Resolução CFP nº 01/2009, com sigilo e guarda mínima de cinco anos.
O que perguntar em uma anamnese infantil?
Queixa e sua história, gestação e parto, marcos de desenvolvimento motor, de linguagem e de socialização, saúde, audição e visão, sono, medicação, escolaridade, relatos da escola, composição e história familiar, rotina, telas e autonomia. Também vale ouvir a própria criança, em conversa adequada à idade.
Como fazer a anamnese neuropsicológica de um adulto?
O roteiro troca o foco do desenvolvimento pela trajetória escolar e profissional, inclui uso de substâncias, condições clínicas, medicamentos, sono, relacionamentos e exigências atuais. Em hipóteses do neurodesenvolvimento ou de declínio cognitivo, um informante colateral e documentos antigos complementam o autorrelato.
O paciente pode pedir cópia da anamnese?
Quando o registro é feito em prontuário, a Resolução CFP nº 01/2009 garante ao usuário ou ao representante legal acesso integral às informações registradas (art. 5º, II). Por isso, o texto deve ser descritivo e respeitoso, sem rótulos ou juízos que não se sustentem.
Por quanto tempo devo guardar a anamnese?
O registro documental deve ser guardado por no mínimo cinco anos, prazo que pode ser ampliado por lei, determinação judicial ou circunstâncias específicas (Resolução CFP nº 01/2009, art. 4º). O local de guarda, físico ou digital, precisa garantir sigilo e privacidade.
Posso enviar a anamnese como formulário para a família preencher antes?
Pode, como apoio, desde que o formulário seja seguro e a família saiba como os dados serão tratados. Ele não substitui a entrevista, em que se esclarecem respostas vagas, contradições entre informantes e detalhes que só aparecem na conversa.
A anamnese entra no laudo?
Entra de forma resumida, na descrição da demanda e como dado da análise, com a fonte de cada informação. O laudo deve trazer apenas o necessário para responder à demanda, sem reproduzir literalmente a entrevista (Resolução CFP nº 06/2019, art. 13, § 5º).

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Fontes consultadas

  1. [1] Resolução CFP nº 01/2009 — obrigatoriedade do registro documental
  2. [2] Resolução CFP nº 06/2019 — texto integral (cópia SEPsi/UFSCar)
  3. [3] Código de Ética Profissional do Psicólogo — Conselho Federal de Psicologia
  4. [4] Lei nº 13.709/2018 — Lei Geral de Proteção de Dados Pessoais

Conteúdo da equipe editorial PontoAzul. Atualizado em .

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