Rastreio de uso de álcool, drogas e hábitos

O que a avaliação do uso de substâncias responde

A avaliação nesta área responde a perguntas em sequência. Há consumo que merece atenção? é a pergunta do rastreio. Qual é o padrão de uso, com que frequência, em que quantidade e com quais consequências? é a pergunta da caracterização. Os critérios de um transtorno por uso de substância estão presentes, e com que gravidade? é a pergunta diagnóstica, respondida por entrevista clínica. Em que ponto a pessoa está em relação à mudança e em quais situações se sente menos capaz de manter a abstinência? é a pergunta da motivação e da autoeficácia, que orienta a intervenção.

Cada pergunta pede um tipo de instrumento. O AUDIT rastreia consumo arriscado ou prejudicial de álcool; o DUDIT rastreia problemas com outras drogas; o Teste de Fagerström gradua a dependência de nicotina em fumantes; o DUDIT-E aprofunda padrão, efeitos percebidos e disposição para mudar; a EAAD mede autoeficácia para abstinência; a URICA-HA descreve estágios de prontidão para mudar hábitos alimentares.

Em avaliações neuropsicológicas e psicológicas de outras demandas, o uso de substâncias também importa como fator que interfere nos resultados: intoxicação ou abstinência no dia da testagem, prejuízo de sono e uso de medicações podem rebaixar desempenho em atenção, memória e funções executivas. Por isso, perguntar sobre consumo faz parte de qualquer anamnese bem feita.

Rastreio não é diagnóstico

O National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism (NIAAA) descreve o rastreio como etapa de rotina, com instrumentos breves aplicados a todos os pacientes, e a avaliação diagnóstica como etapa posterior a um rastreio positivo. Nessa segunda etapa, o profissional investiga o padrão típico de consumo e verifica os critérios do transtorno por uso de álcool do DSM-5-TR, em que a gravidade é classificada como leve (2 a 3 critérios), moderada (4 a 5) ou grave (6 ou mais).

O manual da Organização Mundial da Saúde para o AUDIT (Babor e colaboradores, 2001) organiza o total de 0 a 40 em quatro zonas: 0 a 7 (educação sobre álcool), 8 a 15 (orientação breve), 16 a 19 (orientação breve com acompanhamento) e 20 a 40 (encaminhamento para avaliação diagnóstica especializada). As zonas indicam a intensidade da próxima ação, não categorias diagnósticas. Mesmo um total na zona IV precisa de entrevista para confirmar dependência.

O CAGE tem quatro perguntas de sim ou não e corte clássico de dois pontos. O NIAAA o considera desatualizado como ferramenta de rastreio porque identifica sobretudo quem já percebe consequências do consumo pesado, deixando passar oportunidades de intervenção precoce. Ele ainda pode complementar a entrevista, mas o AUDIT, ou sua versão reduzida AUDIT-C, descreve melhor frequência e quantidade. Para triagem de várias substâncias na atenção primária, a OMS publicou o ASSIST (2010), validado no Brasil por Henrique e colaboradores (2004).

Como escolher instrumentos

A escolha depende da substância, da finalidade e do público. A tabela resume as combinações mais frequentes entre os instrumentos do catálogo.

Instrumentos por substância e público

Álcool. O AUDIT, desenvolvido em projeto colaborativo da OMS, organiza dez questões em três blocos: consumo (questões 1 a 3), sinais de dependência (4 a 6) e consequências (7 a 10). Ler os blocos ajuda a entender por que o total subiu: duas pessoas com 14 pontos podem ter perfis muito diferentes, uma com consumo elevado e poucas consequências, outra com perda de controle e danos. Estudos brasileiros mostram que o melhor ponto de corte pode variar entre populações; indique a referência adotada.

Outras drogas. O DUDIT, criado por Berman e colaboradores na Suécia como complemento do AUDIT, tem nove questões de 0 a 4 e duas finais com pesos 0, 2 ou 4. A tradução portuguesa autorizada não equivale, por si só, a uma validação normativa brasileira; cortes de amostras suecas devem ser usados com contextualização. O DUDIT-E aprofunda o caso já identificado: frequência em dez categorias de drogas, 17 aspectos positivos e 17 negativos percebidos e dez questões sobre disposição para mudar.

Tabaco. O Teste de Fagerström, revisado por Heatherton e colaboradores em 1991, investiga comportamentos de fumar ligados à dependência, como o tempo até o primeiro cigarro e o consumo diário. O INCA apresenta cinco níveis, de muito baixa (0 a 2) a muito elevada (8 a 10). O instrumento se refere a cigarro e não deve ser transposto sem adaptação para dispositivos eletrônicos ou tabaco sem fumaça.

Públicos específicos. Em adolescentes, gestantes e idosos, cortes gerais de adultos podem não ser adequados, e a escolha deve considerar estudos com a população. Em adolescentes, a avaliação de uso de substâncias costuma ser integrada a inventários amplos de comportamento, como o YSR/11–18, e à entrevista com o jovem em espaço reservado.

Autorrelato, entrevista e condução da conversa

Perguntas sobre consumo de substâncias despertam vergonha e medo de julgamento, e a forma de perguntar influencia a resposta. Explique a finalidade do rastreio, esclareça o sigilo e seus limites, use linguagem neutra e situe a pessoa no período de referência do formulário. No AUDIT, esclareça o que conta como uma dose, porque a confusão sobre volume é uma fonte frequente de erro.

Instrumentos como AUDIT e DUDIT admitem autorrelato ou entrevista. O autorrelato pode reduzir constrangimento; a entrevista ajuda quando há dificuldade de leitura e permite esclarecer dúvidas. Em ambos os casos, não altere o significado das alternativas e registre a forma de aplicação. Informantes colaterais, como familiares, podem acrescentar perspectiva, desde que com consentimento e identificados no registro.

Situações de intoxicação, abstinência ou risco clínico imediato não são momento de aplicar escalas: exigem cuidado médico e encaminhamento. Quando o uso de substâncias coexiste com sintomas depressivos, ansiosos ou pensamentos de morte, avalie também esses aspectos com instrumentos próprios, como o PHQ-9, e siga as regras de leitura de itens de risco.

Motivação para mudança e autoeficácia

Saber quanto alguém usa não diz o que fazer em seguida. Medidas de prontidão e de autoeficácia ajudam a ajustar a intervenção ao momento da pessoa. A URICA-HA, adaptação brasileira para hábitos alimentares estudada por Bittencourt e colaboradoras (2012), descreve quatro estágios, pré-contemplação, contemplação, ação e manutenção, cada um com seis itens e soma de 6 a 30; o maior escore indica o estágio predominante, e empates devem ser preservados. Essa versão não é intercambiável com versões da URICA para álcool, tabaco ou drogas.

A EAAD, adaptada no Brasil por Freire (2009), mede a confiança declarada para não usar drogas em 24 situações agrupadas em quatro domínios: emoções negativas, situações sociais positivas, preocupações e abstinência ou impulsos. O resultado é descritivo e mostra em quais contextos a pessoa se sente mais vulnerável, o que orienta prevenção de recaída. A pesquisa original envolveu homens internados por cocaína e crack, e extrapolações exigem leitura contextual.

Nenhuma dessas medidas prevê recaída individualmente. Elas estruturam a conversa clínica e permitem acompanhar como a prontidão e a confiança mudam ao longo do tratamento.

Integração no laudo e cuidados com a informação

Informações sobre uso de substâncias são especialmente sensíveis. No laudo, registre instrumento, período de referência, forma de aplicação, escore, referência interpretativa e leitura dos blocos ou itens relevantes, separando claramente o resultado de rastreio da conclusão clínica. Frases como “AUDIT de 17 pontos, zona III do manual da OMS, com respostas indicativas de perda de controle” são mais úteis e mais justas do que rótulos.

Versões para família ou outros destinatários exigem consentimento e o princípio do mínimo necessário: compartilhe o que ajuda no cuidado, como orientações, sinais de alerta e caminhos de tratamento, e não detalhes que exponham a pessoa sem benefício. Em avaliações neuropsicológicas, registre o consumo recente e as condições do dia da testagem, porque elas afetam a validade dos resultados cognitivos.

No PontoAzul, o profissional registra as respostas do protocolo já aplicado, a plataforma calcula totais, blocos e zonas conforme a referência escolhida, mantém as respostas acessíveis para revisão e gera um laudo-base integrado, com versões por público. Interpretação, conclusão e conduta pertencem ao profissional, que revisa o texto antes da entrega.

Reavaliação e acompanhamento

Reaplicar o AUDIT, o DUDIT ou o Teste de Fagerström após intervenção breve ou tratamento ajuda a documentar mudança, desde que se mantenham o mesmo formulário, o mesmo período de referência e a mesma referência de interpretação. Uma queda de zona no AUDIT, por exemplo, é um dado clínico relevante, mas precisa ser lida junto ao relato e a outras fontes.

Diferenças pequenas podem refletir apenas variação de medida ou de período. O Índice de Mudança Confiável de Jacobson e Truax (1991) ajuda a decidir se a diferença supera o erro esperado pela fidedignidade do instrumento. A análise de progressão da plataforma organiza registros do mesmo instrumento ao longo do tempo, como nos exemplos de análise de progressão, para que a evolução seja revisada pelo profissional.

Erros comuns

Os erros abaixo comprometem tanto a precisão quanto a relação de confiança com a pessoa avaliada.

• Registrar diagnóstico a partir do rastreio. Zona IV do AUDIT ou DUDIT elevado pedem entrevista diagnóstica.
• Contar resposta em branco como zero e classificar a zona sem conferir a completude do formulário.
• Registrar só a zona e apagar os itens de dano e perda de controle.
• Trocar o ponto de corte sem indicar a fonte ou aplicar cortes de adultos a adolescentes e gestantes.
• Usar o CAGE como único rastreio e deixar passar consumo pesado ainda sem consequências percebidas.
• Somar o DUDIT-E como se fosse um total único ou confundi-lo com o DUDIT básico.
• Transpor o Fagerström para vape ou outras formas de nicotina sem adaptação.
• Usar a URICA-HA para outras substâncias ou forçar um único estágio quando há empate.
• Testar a cognição sob intoxicação ou abstinência sem registrar a condição e sua interferência.