Efeito de prática: quanto tempo esperar para reaplicar um teste

Não existe um intervalo universal para reaplicar um teste neuropsicológico. O efeito de prática, o ganho de pontos que aparece porque a pessoa já fez o teste, é maior em retestes de poucas semanas, maior em tarefas novas, de velocidade e de raciocínio perceptual, e menor com intervalos longos, formas alternativas e em pessoas com declínio cognitivo. A regra prática é dupla: evite reaplicar dentro da janela em que o manual ou a literatura documentam ganho por familiaridade, a menos que a pergunta clínica exija; e, quando reaplicar, compare com um método que desconte a prática. Nas escalas Wechsler, os estudos de reteste dos manuais, feitos com intervalos de semanas, mostram ganhos médios de alguns pontos no QI Total.

Este guia reúne o que os manuais e as metanálises mostram sobre a magnitude do efeito, discute intervalos de reteste e formas alternativas e mostra como relatar o efeito de prática no laudo, usando a análise de progressão do WAIS-III, em que Marcos, um adulto fictício, foi reavaliado após 62 dias.

O que é efeito de prática

Efeito de prática é a melhora de desempenho numa aplicação repetida do mesmo teste, ou de uma forma equivalente, que não se deve a mudança da capacidade avaliada. Calamia, Markon e Tranel (2012) o descrevem como ganho de pontos atribuível à familiaridade com os itens, a estratégias aprendidas ou à sofisticação com o formato do teste. Na prática clínica, ele cria um problema de interpretação: se o paciente melhora após uma intervenção, quanto da melhora é intervenção e quanto é prática?

O efeito de prática é diferente de três fenômenos com os quais costuma ser confundido:

• Erro de medida: flutuação aleatória, em qualquer direção. O efeito de prática tem direção, quase sempre de ganho.
• Regressão à média: escores extremos tendem a voltar para perto da média, para cima ou para baixo.
• Aprendizagem genuína: quando a pessoa aprende a habilidade em si, e não só o teste. Num teste de raciocínio, aprender a resolver aqueles itens não é aprender a raciocinar melhor.

Por que o efeito de prática ocorre

Os mecanismos se somam, e seu peso varia de teste para teste:

• Memória dos itens. A pessoa lembra respostas, figuras, palavras ou sequências. É o mecanismo mais evidente em listas de palavras, figuras complexas e itens de conhecimento.
• Estratégias. Na primeira aplicação, a pessoa descobre como resolver a tarefa; na segunda, chega com a estratégia pronta. Isso pesa em quebra-cabeças, cubos, classificação de cartas e tarefas de alternância.
• Familiaridade com o procedimento. Saber o que vem a seguir, como o cronômetro funciona e o que conta como acerto reduz o tempo gasto em orientação.
• Novidade da tarefa. Testes que medem a resposta a situações novas, como muitos de funções executivas, perdem parte do que medem na repetição: a tarefa deixa de ser nova.
• Redução da ansiedade. O contexto, o examinador e o tipo de tarefa já são conhecidos.

Por isso, a mesma regra de intervalo não serve para todos os testes. Um teste de vocabulário tende a sofrer pouco com a repetição; um teste de velocidade ou de raciocínio perceptual com material manipulável tende a sofrer mais.

Magnitude nas escalas Wechsler: o que mostram os estudos dos manuais

Os manuais técnicos das escalas Wechsler trazem estudos de estabilidade em que a mesma amostra faz o teste duas vezes com intervalo de algumas semanas. Esses estudos são a melhor fonte para estimar o efeito de prática no reteste de curto prazo, porque usam a mesma versão e as mesmas normas.

O relatório técnico do WISC-IV americano (Williams, Weiss e Rolfhus, 2003) descreve 243 crianças retestadas com intervalo médio de 32 dias. As médias de todos os subtestes subiram, com tamanhos de efeito de 0,08 (Compreensão) a 0,60 (Completar Figuras), e os ganhos foram menores nos subtestes verbais.

O padrão é o mesmo nas outras escalas: ganho pequeno nos índices verbais e maior em velocidade e raciocínio perceptual. Na escala adulta de quarta edição, a revisão de Canivez (2010) descreve um estudo de estabilidade com 298 pessoas e intervalos de 8 a 82 dias (média de 22 dias), com escores mais altos no reteste e efeitos de prática maiores nos subtestes de raciocínio perceptual, como Cubos, Quebra-Cabeças Visuais, Pesos de Figuras e Completar Figuras.

No WAIS-III, a análise de progressão do exemplo usa a revisão brasileira de 2020 (Tabela 5.8a), que descreve efeito de prática em retestes dentro de 70 dias e informa ganhos médios de +5,1 no ICV, +4,8 no IOP, +3,7 no IMO, +4,5 no IVP, +3,2 no QIV, +5,4 no QIE e +4,4 no QI Total. Os números do WISC-IV acima vêm da amostra americana; para a edição brasileira, consulte os dados de estabilidade do manual que você aplica.

Duas consequências práticas. Primeiro, um ganho de 4 a 6 pontos no QI Total num reteste de poucas semanas é o que se espera sem qualquer mudança real. Segundo, ganhos de 7 pontos na velocidade de processamento de uma criança podem ser apenas a segunda vez com Código e Procurar Símbolos.

Memória, atenção e funções executivas: o que as metanálises mostram

Calamia, Markon e Tranel (2012) reuniram cerca de 1.600 tamanhos de efeito de testes que avaliam os principais domínios neuropsicológicos. Os achados centrais:

• Moderadores. O uso de formas alternativas, a idade dos participantes, o diagnóstico clínico e o intervalo de reteste se associaram ao tamanho do ganho em muitos casos.
• Domínios. Testes de memória visual tendem a apresentar efeitos de prática maiores do que os de outros domínios, conforme a síntese de trabalhos posteriores do grupo de Duff.
• Modelo preditivo. Duff e Hammers (2020), ao testar o modelo da metanálise em adultos com comprometimento cognitivo leve amnéstico, descrevem a estimativa de base: para um adulto saudável de 40 anos retestado após um ano na mesma forma de um teste de atenção auditiva e memória operacional, o ganho médio previsto é de cerca de 0,24 desvio-padrão, reduzido em cerca de 0,22 com forma alternativa, em 0,004 por ano de idade acima de 40 e em 0,058 por ano adicional de intervalo.

O mesmo estudo de validação mostrou que o modelo superestimou os ganhos em memória de pessoas com comprometimento cognitivo leve e recomenda cautela ao aplicá-lo a populações clínicas e a testes não incluídos na metanálise.

Em testes repetidos com muita frequência, o efeito é ainda mais visível. Bartels e colaboradores (2010) acompanharam 36 adultos saudáveis em sete sessões ao longo de um ano. Nos três primeiros meses, com testagens frequentes, os efeitos de prática foram clinicamente relevantes na maioria dos testes (d de Cohen entre 0,36 e 1,19), concentrados nas primeiras repetições, e depois se estabilizaram.

Para testes como RAVLT, Figura Complexa de Rey, Stroop, Trilhas e Span de Dígitos, a lição é a mesma: a magnitude depende do teste, do intervalo, da forma e da população. Procure dados de reteste específicos da versão aplicada antes de interpretar um ganho.

Quem ganha mais e quem ganha menos com a repetição

O efeito de prática não é uniforme entre pessoas. A literatura resumida acima aponta que:

• Intervalos curtos produzem ganhos maiores, e o efeito tende a diminuir à medida que o intervalo se alonga.
• Pessoas mais velhas e com menor escolaridade tendem a apresentar ganhos menores.
• Pessoas com comprometimento cognitivo leve e doença de Alzheimer apresentam ganhos menores do que pessoas cognitivamente preservadas.

Esse último ponto inverte a leitura usual. Em idosos, a ausência do ganho esperado pode ser informativa. Duff e colaboradores (2011) investigaram se a ausência de efeito de prática em retestes de uma semana se associava a pior evolução em comprometimento cognitivo leve amnéstico. Um escore "estável" num paciente que deveria ter ganhado alguns pontos com a repetição merece mais atenção, e não menos. No exemplo do WAIS-III, a IMO ficou em 94 nas duas aplicações, embora a fonte descreva ganho médio de +3,7; o laudo registra que a expectativa de ganho por familiaridade não se refletiu nessa medida, sem transformar isso em conclusão.

Quanto tempo esperar para reaplicar

Não há consenso sobre um prazo fixo, e a posição oficial da Academia Americana de Neuropsicologia Clínica sobre avaliações seriadas (Heilbronner e colaboradores, 2010) trata a reavaliação como prática legítima para acompanhar evolução, diagnóstico diferencial e manejo de condições neurológicas e psiquiátricas, desde que os desafios da repetição, entre eles o efeito de prática, sejam considerados. A decisão depende de quatro perguntas:

1. Qual é a pergunta clínica? Monitorar uma recuperação após traumatismo, verificar declínio, avaliar resposta a medicação ou revisar um diagnóstico exigem intervalos diferentes.
2. O que o manual documenta? Se o estudo de estabilidade do manual usou retestes de 4 a 10 semanas e encontrou ganhos, um reteste nessa janela vai ter ressalva de prática. No exemplo do WAIS-III, o intervalo de 62 dias ficou dentro da janela de 70 dias descrita pela fonte, e a comparação foi classificada como possível com ressalva.
3. Quanto se espera que a pessoa mude? Em desenvolvimento infantil, um ano pode trazer mudança real; em adulto estável, dois meses raramente trazem.
4. Há forma alternativa ou teste equivalente? Se houver, o reteste curto fica menos problemático, embora não isento.

Quando o intervalo for definido pelo encaminhamento, por exemplo um neurologista que pede reavaliação após dois meses, a escolha passa a ser de método: aplicar e comparar com desconto de prática, escolher instrumentos menos sensíveis à repetição ou explicar ao solicitante o que a reavaliação poderá e não poderá responder.

Formas alternativas: ajudam, mas não resolvem

Formas alternativas reduzem a memória de itens específicos, mas não eliminam o aprendizado de estratégias nem a familiaridade com o procedimento. Beglinger e colaboradores (2005) aplicaram uma bateria com formas alternativas em adultos saudáveis ao longo de seis semanas: os escores ainda melhoraram na maioria dos testes, com maiores ganhos no PASAT e na interferência do Stroop, e a maior parte do aprendizado ocorreu nas três ou quatro primeiras sessões. Os autores concluíram que formas alternativas podem reduzir o efeito em alguns testes, mas não em testes novos ou naqueles em que se pode descobrir uma estratégia útil.

Há ainda um custo: formas pouco equivalentes acrescentam outra fonte de variação. Antes de comparar duas formas, confira se o manual demonstra equivalência de médias e de dispersão, e se as normas são as mesmas.

Como considerar o efeito de prática no RCI

O índice de mudança confiável clássico, de Jacobson e Truax (1991), compara a diferença observada com zero. Em testes com efeito de prática, a comparação justa é com o ganho esperado. Chelune e colaboradores (1993) propuseram subtrair a mudança média de uma amostra de referência retestada no mesmo intervalo:

RCI ajustado = [(X2 − X1) − ganho médio de prática] ÷ erro-padrão da diferença.

Com os números do exemplo do WAIS-III, apenas como ilustração: o IVP subiu 5 pontos, o ganho médio citado é de 4,5 e o erro-padrão da diferença implícito no laudo é de cerca de 7,65. O RCI clássico é 0,65; o ajustado, cerca de 0,07. O QI Total subiu 2 pontos, para um ganho médio de 4,4: o RCI ajustado fica em torno de −0,51. Em nenhuma medida o ajuste leva a uma mudança confiável, mas ele mostra que os ganhos observados são, em sua maior parte, o que se esperaria pela repetição.

Métodos de regressão (escores baseados em regressão, como os de McSweeny e colaboradores, 1993) vão além: preveem o escore do reteste a partir do escore inicial e, às vezes, de idade e escolaridade, incorporando prática e regressão à média. O detalhamento das fórmulas e do limiar de 1,96 está no guia sobre mudança confiável na reavaliação.

Como relatar o efeito de prática no laudo

Uma redação adequada informa quatro coisas:

1. O intervalo entre as aplicações e a janela documentada pela fonte. "As aplicações foram realizadas com 62 dias de intervalo, dentro da janela de 70 dias em que a fonte descreve efeito de prática no reteste."
2. O que isso implica para a comparação. "Ganhos podem refletir familiaridade com o instrumento, e não somente mudança do paciente."
3. O ganho médio publicado ao lado da diferença observada, medida a medida. "A fonte descreve efeito médio de prática de +4,5 pontos; a diferença observada de +5 é compatível com familiaridade."
4. A recomendação para a próxima aplicação. "Se a questão de mudança cognitiva persistir, recomenda-se nova aplicação com a mesma versão, preferencialmente fora dessa janela."

Evite dois extremos: ignorar a prática e chamar qualquer ganho de melhora, ou usar a prática como explicação automática para qualquer resultado. A prática é uma hipótese entre outras, com o que a favorece, o que a enfraquece e o próximo passo, como o laudo de exemplo faz ao lado de regressão à média, condições da aplicação e mudança genuína.

No PontoAzul, ao comparar aplicações do mesmo teste, o sistema verifica o intervalo entre as datas, sinaliza quando o reteste cai na janela de efeito de prática descrita pela fonte cadastrada, informa o ganho médio publicado para cada medida quando ele existe, calcula o índice de mudança confiável quando há fidedignidade publicada e redige a análise de progressão com essas ressalvas. A decisão sobre quando reaplicar e como interpretar continua sendo do profissional. Para o raciocínio por trás do perfil cognitivo, veja também como interpretar o perfil do WISC-IV e a página do WAIS-III.

Referências

• Calamia, M., Markon, K., & Tranel, D. (2012). Scoring higher the second time around: Meta-analyses of practice effects in neuropsychological assessment. The Clinical Neuropsychologist, 26(4), 543–570. https://doi.org/10.1080/13854046.2012.680913
• Duff, K., & Hammers, D. B. (2020). Practice effects in mild cognitive impairment: A validation of Calamia et al. (2012). The Clinical Neuropsychologist, 36(3), 571–583. https://doi.org/10.1080/13854046.2020.1781933
• Williams, P. E., Weiss, L. G., & Rolfhus, E. L. (2003). WISC-IV Technical Report #2: Psychometric Properties. The Psychological Corporation.
• Canivez, G. L. (2010). Review of the Wechsler Adult Intelligence Scale–Fourth Edition. In The Eighteenth Mental Measurements Yearbook. Buros Institute of Mental Measurements.
• Bartels, C., Wegrzyn, M., Wiedl, A., Ackermann, V., & Ehrenreich, H. (2010). Practice effects in healthy adults: A longitudinal study on frequent repetitive cognitive testing. BMC Neuroscience, 11, 118. https://doi.org/10.1186/1471-2202-11-118
• Beglinger, L. J., Gaydos, B., Tangphao-Daniels, O., Duff, K., Kareken, D. A., Crawford, J., & Siemers, E. R. (2005). Practice effects and the use of alternate forms in serial neuropsychological testing. Archives of Clinical Neuropsychology, 20(4), 517–529. https://doi.org/10.1016/j.acn.2004.12.003
• Duff, K., Lyketsos, C. G., Beglinger, L. J., Chelune, G., Moser, D. J., Arndt, S., Schultz, S. K., Paulsen, J. S., Petersen, R. C., & McCaffrey, R. J. (2011). Practice effects predict cognitive outcome in amnestic mild cognitive impairment. American Journal of Geriatric Psychiatry, 19(11), 932–939.
• Heilbronner, R. L., Sweet, J. J., Attix, D. K., Krull, K. R., Henry, G. K., & Hart, R. P. (2010). Official position of the American Academy of Clinical Neuropsychology on serial neuropsychological assessments: The utility and challenges of repeat test administrations in clinical and forensic contexts. The Clinical Neuropsychologist, 24(8), 1267–1278. https://doi.org/10.1080/13854046.2010.526785
• Chelune, G. J., Naugle, R. I., Lüders, H., Sedlak, J., & Awad, I. A. (1993). Individual change after epilepsy surgery: Practice effects and base-rate information. Neuropsychology, 7(1), 41–52. https://doi.org/10.1037/0894-4105.7.1.41
• McSweeny, A. J., Naugle, R. I., Chelune, G. J., & Lüders, H. (1993). "T scores for change": An illustration of a regression approach to depicting change in clinical neuropsychology. The Clinical Neuropsychologist, 7(3), 300–312. https://doi.org/10.1080/13854049308401901
• Jacobson, N. S., & Truax, P. (1991). Clinical significance: A statistical approach to defining meaningful change in psychotherapy research. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 59(1), 12–19. https://doi.org/10.1037/0022-006X.59.1.12